Pas d’abus ni de fraude à l’assurance maladie !

Par Juritravail | 06-11-2006 | 0 commentaire(s) | 8613 vues

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Dans le cadre de la lutte contre la fraude en matière de sécurité sociale, la circulaire CNAM n°49/2006 du 25 octobre 2006 a détaillé la liste des manquements susceptibles d’être sanctionnés par une pénalité financière.

Elle concerne les éventuels manquements des assurés, des employeurs et des professionnels de santé.

1) Les manquements commis par l’employeur

Manquement

Sanction

- Les employeurs qui portent des indications erronées sur les attestations de salaire afin de majorer le montant des indemnités journalières servies.

- Les employeurs qui omettent de signaler une reprise d’activité après un arrêt de travail, ce qui a pour conséquence le versement d’indemnités journalières d’un montant erroné.

En fonction de la gravité des faits reprochés, la pénalité s’élève à :
- un montant compris entre 75 et 500 euros lorsque le montant présenté indûment au remboursement ou mis indûment à la charge de l’assurance maladie est compris entre 0 et 500 euros.
- un montant compris entre 125 et 1.000 euros lorsque le montant présenté ou mis indûment à la charge de l’assurance maladie est compris entre 500 et 2.000 euros.
- un montant compris entre 500 euros et deux fois le plafond de la sécurité sociale en vigueur à la date des faits quand le montant présenté ou mis indûment à la charge de l’assurance maladie est supérieur à 2.000 euros.(Article R.147-7 du code de la sécurité sociale)^*

^*Le montant de la pénalité est fixé par le directeur de la CPAM après avis de la commission des pénalités.

2) Les manquements commis par les assurés.

Manquement	Sanction
En tant qu’assuré social et bénéficiaire potentiel d’indemnités journalières, le salarié doit s’abstenir de tout travail rémunéré ou non pendant un arrêt de travail. En effet, vis-à-vis de son employeur, le salarié reste tenu par certaines obligations inhérentes à son contrat de travail.	- La Caisse peut retenir « tout ou partie des indemnités journalières » pour les assurés ne respectant pas l’obligation de s’abstenir de toute activité non autorisée. (Article L.323-6 du code de la sécurité sociale) -La caisse peut aussi suspendre le bénéfice des indemnités journalières si le médecin conseil considère que l’arrêt de travail n’est médicalement pas justifié.(Article L.315-2 du CSS) -Même sanction que celle prévue pour les manquements d’employeurs. (article R.147-7 CSS)
Le salarié ne peut fournir de fausses déclarations relatives à sa qualité d’assuré ou aux ressources afin d’obtenir une prestation d’assurance maladie ou d’accident du travail.	-La Caisse peut suspendre après mise en demeure, le versement des prestations. (Article L.380-2 du code de la sécurité sociale) -Même sanction que pour les manquements d’employeurs (article R.147-7 CSS)

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