Selon le Code de la Sécurité Sociale, l'ALD est l'affection "comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse" (1). La liste des ALD est fixée dans ce même Code et compte 29 maladies reconnues à ce titre (2).

La Loi "Santé" du 26 janvier 2016 (3) a fait un 1er pas envers les personnes reconnues en ALD en les dispensant d'avancer les frais liés aux soins (4). Cette mesure est en vigueur depuis le 1er juillet 2016 (5).

Un nouveau texte est paru pour aller plus loin. Un Décret applicable depuis le 15 octobre 2016 (6)  pris en application de l'article 198 de la même Loi.

Son but ? Simplifier et accélérer la procédure de reconnaissance de l'ALD. Voici comment cela se passera désormais.

L'ALD sera constatée par le médecin traitant de la personne atteinte. Dorénavant le protocole de soin sera établi exclusivement par le médecin traitant et il ne sera plus nécessaire pour le patient de signer ce protocole. Le médecin n'aura qu'à indiquer la nature de l'affection en question et à préciser la date où celle-ci a débuté.

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Il adressera ensuite ce document au service de contrôle médical qui a 15 jours pour se prononcer et faire connaître son avis sur le protocole de soin établi par le médecin. En l'absence de réponse de sa part dans le délai imparti, sa réponse sera considérée comme favorable (7).

Si le service de contrôle médical ne peut se faire un avis en l'état, il pourra alors demander des informations au médecin traitant. Cette demande d'information peut suspendre le délai cité pour une durée maximum de 2 mois (7).

Ce protocole de soin est ensuite transmis au directeur de la CPAM à laquelle le patient est rattaché. Le patient pourra alors être exempté de paiement de la participation financière pour le suivi médical de son affection. Auparavant, pour en bénéficier, le médecin traitant devait en faire la demande par le biais d'une ordonnance au service de contrôle médical. A présent, si cette modalité est conservée, une autre possibilité plus simple existe : cette exonération du patient peut résulter d'une proposition du service de contrôle médical au directeur de la CPAM (8).

Ce dernier aura alors 1 mois pour informer le patient par tout moyen de la suppression, de la limitation, de la réduction ou de la suspension de sa participation financière. Ce délai court à compter de la réception du protocole de soin envoyé par le service de contrôle médical (9). Cette information se fait par tout moyen permettant de donner une date certaine à sa réception (Il n'est donc pas possible d'être informé oralement ou par téléphone), et non plus par lettre recommandée avec accusé de réception comme auparavant (10).

Le directeur de la CPAM n'est pas contraint d'accepter : il peut refuser la suppression de la participation de l'assuré : il devra alors notifier ce refus à l'assuré, sans besoin que ce soit par lettre recommandée (11). 

En cas de désaccord avec cette décision

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Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie pourra même, sur demande ou non de l'assuré, en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à 6 mois, proposer au médecin conseil de se rapprocher du médecin traitant de l'assuré pour élaborer un protocole de soins (11).

Enfin, la caisse primaire pourra même se rapprocher du service de contrôle médical, après avis du médecin traitant, pour qu'il prenne au plus vite les dispositions utiles et transmette un avis sur le protocole de soins (11).

Si vous estimez que la décision prise est injustifiée, vous pouvez vous tourner vers un expert en droit de la sécurité sociale.