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Article avocat Voies de recours pré-contentieux

Peut-on agir lorsque, saisie d'une demande de reconnaissance de maladie professionnelle, la CPAM ne réagit pas ?

Par , Avocat - Modifié le 22-01-2019

Lorsqu’un assuré sollicite la reconnaissance par une caisse primaire d’assurance maladie d’une maladie au titre de la législation sur les maladies professionnelles, la CPAM dispose par application de l’article R 441-10 du code de la sécurité sociale d’un délai initial de 3 mois pour statuer sur la reconnaissance ou le refus de reconnaissance d’une maladie professionnelle.

Si la Caisse Primaire d’assurance maladie estime ne pas être en mesure de prendre une décision dans ce délai, elle peut s’octroyer un délai supplémentaire de trois mois à condition d’en informer l’assuré social dans ce même délai.

Que se passe t il si la CPAM ne répond pas à l’assuré social ? ou si elle répond après l’expiration des délais ?

Les articles R 441-10 et R 441-14 du code de la sécurité sociale sanctionnent la négligence de la caisse par la reconnaissance implicite de la maladie professionnelle.

Si la Caisse laisse expirer les délais qui lui sont alloués, l’assuré social pourra revendiquer sans autre examen de sa demande la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie déclarée.

Il faudra alors que l’assuré saisisse la commission de recours amiable de la CPAM pour faire valoir son droit, puis éventuellement le Pôle social du Tribunal de Grande Instance désormais compétent en la matière depuis le 1er janvier 2019.

Il reviendra à l’assuré de démontrer que la CPAM n’a pas respecté les délais.

Le point de départ du délai est le jour où l’organisme de sécurité sociale reçoit le dossier, et non le jour de son envoi (Civ 2. 15 mars 2018 pourvoi n° 17-15779)

De manière classique, les tribunaux considèrent que le point de départ du délai accordé à la Caisse pour instruire le dossier est le jour où le dossier de l’assuré est complet, c’est-à-dire lorsque la Caisse a reçu les deux éléments indispensables qui sont :

  • le certificat médical initial
  • la déclaration de maladie professionnelle

Il est prudent pour l’assuré de donner date certaine à la réception par la CPAM de ces deux éléments, en les adressant par courrier recommandé avec accusé de réception.

La preuve de la réception de ces éléments peut être rapportée par la production d’une capture d’écran de l’ordinateur de la CPAM, ou encore par une correspondance de la CPAM elle-même indiquant la date à laquelle elle avait reçu les documents, laquelle peut avoir valeur d’aveu extra-judiciaire. (Civ 2. 20 décembre 2018, pourvoi n°17-28003)

Il ne faut pas hésiter à utiliser ces règles pour obtenir la reconnaissance implicite de la maladie professionnelle et une indemnisation plus rapide de l’affection.

Maître Marie-Sophie VINCENT

Maître Marie-Sophie VINCENT

Avocat au Barreau de PARIS

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