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Décision administrative arrêt indemnisation temps partiel thérapeutique

Visiteur

LILY 84000 2019-09-09 11:11:18

Bonjour,

Je suis en temps partiel thérapeutique depuis mi-avril, à mi-temps, et la prescription va jusqu'à mi octobre. Début aout, j'ai recu un recommandé de la CPCAM m'informant que l'arrêt de l'indemnisation car "vous avez atteint la durée maximale fixée par la caisse d'assurance maladie du ... (département). Conformément aux articles L 323-3 et R 323-3 du code la la sécurité sociale, en cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique, une indemnité est servie tout ou partie, pendant une durée fixée par la caisse".
Ces articles parlent d'une durée fixée "par décret", qui est actuellement d'un an, alors que je n'ai bénéficié que de 4 mois. Je précise bien que la décision n'est pas d'ordre médical, mais d'ordre administratif.

 Est-ce légal ?
Merci d'avance de vos réponses
Cordialement

Lily


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  • Moderateur

    Zen Maritime Le 09-09-2019 à 11:32

      + 1000 messages


    Bonjour,

    Je pense qu'il faut tenir compte, avant le temps partiel thérapeutique, de l'arrêt à temps complet que vous avez sans doute eu au préalable, et donc du compte total d'indemnités journalières qui peuvent vous être servies au titre de la même affection dans une période de temps définie. En considérant s'il s'agit ou non pour la CPAM d'une affection dite de longue durée (ALD).

    cordialement
    zen maritime 
    Membre

    Lily365 Le 11-09-2019 à 07:43

    Bonjour, Merci de votre réponse. J?ai eu total, 11 mois d?arrêt, temps partiel thérapeutique et arrêt de travail à temps plein cumulés, et je suis en ALD. J?ai eu entre-temps la réponse à mon recours : « Vous nous indiquez que votre arrêt de travail est prescrit en rapport avec une ALD et que par conséquent vous pouvez bénéficier de votre prescrption à temps partiel au-delà de la durée déterminée par la caisse. Cette information a bien été prise en compte toutefois la limitation de la durée du temps partiel thérapeutique ne s'applique pas pour les seules ALD exonérante or vous bénéficiez d'une ALD non exonérante (L324-1). » Petite précision : mon attestation de droit précise « AFFECTION HORS LISTE : TP ET 100% DU 14/09/2018 AU 14/09/2021 POUR TOUTES PRESTATIONS EN RAPPORT AVEC MALADIE DU PROTOCOLE ». Ma question est surtout : les articles L 323-3 et R 323-3, permettent-ils vraiment à la CPAM de décider administrativement d?une limitation à 3 mois ? C?est ce qu?ils indiquent dans le courrier : « En effet, vous avez atteint la durée maximale fixée par la caisse primaire d?assurance maladie de Vaucluse. Conformément aux articles L 323-3 et R 323-3 du code de la Sécurité Sociale, en cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique une indemnité journalière est servie en tout ou partie,pendant une durée fixée par la caisse. » Mais je ne vois rien dans ces articles qui autorisent cela ? Merci d?avance. Cordialement
    Moderateur

    Zen Maritime Le 11-09-2019 à 09:17

    Bonjour,

    En fait, à ma connaissance, que l'ALD soit listée (exonérante avec prise en charge à 100%) ou hors liste et non exonérante à 100%, il me semble que dans tous les cas cela étend le nombre d'indemnités journalières, et qu'au lieu d'un maximum de 360 IJ sur une période de 3 ans il peut y avoir jusqu'à 3 ans d'indemnités journalières.

    Si Xier42 lit ce message, il connaît bien l'Assurance Maladie, il confirmera ou rectifiera mes dires.

    En revanche, est-ce que les journées indemnisées en temps partiel thérapeutique s'inscrivent dans ce compte d'IJ ? Je pense qu'en réalité elles sont dissociées, décomptées indépendamment.

    Du coup, "une indemnité journalière est servie en tout ou partie,pendant une durée fixée par la caisse".

    Ce qu'il faut comprendre dès lors c'est qu'un temps partiel thérapeutique, du point de vue de la CPAM, ne se justifie que comme période transitoire visant à favoriser la reprise à temps complet. En quelque sorte une reprise "convalescente" progressive.

    Si la CPAM considère - selon ses critères - que la prolongation de ce temps partiel n'apporte plus à l'évidence d'amélioration de l'état de santé, alors cela ne répond plus à l'article L323-3 du CSS.

    cordialement
    zen maritime
    0
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