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Médecin Conseil CPAM

Visiteur

Enquêtedereponses 2018-12-05 18:46:24

Bonjour,

 

Mon dossier est compliqué pour la CPAM, je vais donc le résumer en une question: le Médecin Conseil à t’il le droit d’attribuer une pathologie?,sans aucun diagnostic posé au préalable d’un médecin traitant ou spécialisé. Sont rôle n’est pas de contrôler les pathologies diagnostiquées par des médecins traitant ou des spécialistes ?

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  • Moderateur

    Zen Maritime Le 06-12-2018 à 06:33

      + 1000 messages


    Bonjour,

    Que voulez-vous dire "aucun diagnostic posé au préalable d’un médecin traitant ou spécialisé" ?

    Dans quel contexte avez-vous donc été convoqué auprès d'un médecin-conseil de votre CPAM ?

    Sinon pour vous répondre de façon générale, je vous renvoie à la note ci-dessous du Conseil de l'ordre des médecins quant à la mission des médecins-conseils :

    https://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/medecinsconseils.pdf

    cordialement
    zen maritime 
    Visiteur

    EnquÃêtedereponses Le 06-12-2018 à 08:25

    Bonjour, Merci pour votre réponse. Pour faire simple,convocation en janvier 2018,suite à 2ans d?arre maladie pour mon dos. Déjà en ALD pour 2 pathologies (problème de dos et maladie rénal) le médecin conseil me dit « invalide cat2 ». Pendant la consultation elle me conseil de voir un psy pour parler. Le 23 mai je commence des séances avec un psychiatre qui me met en arrêt pour dépression sévère, avant le 23 mai je n?aVais jamais vu de médecin pour dépression. En octobre 2018 toujours en arrêt pour dépression, nouvelle convocation d'un médecin conseil cpam, qui me dit que je ne peux pas être indemnisé car la « dépression » a été ajoutée en janvier à la liste de mes pathologies lié à l'invalidé cat2. Donc le premier médecin conseil en janvier à diagnostiquer une dépression. Pour moi et plusieurs médecins elle n?est pas dans sont rôle,elle est là pour contrôler les pathologies pas pour les diagnostiquer. Merci pour le lien,j?ai eu hier au téléphone le président de l?ord Des médecins de mon département,qui me dit que le médecin conseil sont soumis au code de la cpam,mais que pour lui cette histoire est « bizarre » Cordialement
    Visiteur

    xler42 Le 06-12-2018 à 15:15

    Bonjour,
    Avant d'être expert pour la CPAM (la partie" conseil ") le médecin conseil est avant tout un médecin avec le même diplome, la même formation que votre médecin traitant. La grande majorité a excercé préalablement un excercice professionnel de généraliste et pour certains de spécialiste à l'origine d'une sérieuse expérience professionnelle.
    Dans votre cas, ce médecin, semble avoir détecté chez vous un état dépressif. Il semble avoir fait un bon diagnostic car un psychiatre vous prends en charge et parle même de dépression sevère. Je ne comprends donc pas ce que vous reprochez au médecin conseil. C'est éventuellement l'inverse qui aurait pu lui être reproché.
    Bonne journée
    Membre

    Enquêtedereponses Le 07-12-2018 à 19:46

    Bonsoir, merci andyouandi, pour votre réponse et de la précision de vos informations. Cela confirme mes dires. C?est sa le problème des forums,il y a des réponses qui partent de bon sentiments, mais qui ne sont pas tout à fait justes.
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 06-12-2018 à 19:21

      + 10 messages


    Bonsoir, Oui il est médecin,mais n’a pas les mêmes fonctions,il ne peut pas prescrire de médicaments,ou même interférer sur un traitement en cour, il ne peut pas être « jugé et partie ». il a pour rôle d’apres l’articlé L315-1 du code de la sécurité social: I.-Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le service de l'ensemble des prestations de l'assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l'action sociale et des familles. II.-Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et d'application de la tarification des actes et autres prestations. Lorsque l'activité de prescription d'arrêt de travail apparaît anormalement élevée au regard de la pratique constatée chez les professionnels de santé appartenant à la même profession, des contrôles systématiques de ces prescriptions sont mis en oeuvre dans des conditions définies par la convention mentionnée à l'article L. 227-1. Il n’a donc pas le « pouvoir » de diagnostiquer une pathologie,mais la contrôler ou de la stabiliser.
    Moderateur

    Zen Maritime Le 07-12-2018 à 05:22

    Bonjour,

    D'après ce que vous avez mentionné précédemment, un médecin-conseil de l'Assurance Maladie vous a conseillé en mai 2018 de consulter un médecin psychiatre.

    Cela n'est pas faire un diagnostic, c'est simplement considérer - dans un contexte polypathologique d'affections de longue durée (dos, reins) - qu'il peut y avoir un retentissement psychologique et qu'un médecin spécialiste est un recours à conseiller.

    Identifier qu'une situation peut avoir un retentissement psychologique, ce n'est pas établir un diagnostic de dépression avérée, cette médecin-conseil n'a fait que de vous orienter.

    Si elle vous avait conseillé de voir plutôt un psychologue (non médecin) qu'un psychiatre (médecin), il n'y aurait pas eu de prise en charge (remboursement) par l'Assurance Maladie, et seul un médecin peut délivrer un avis médical d'arrêt de travail. D'où le conseil, je suppose, de voir plutôt un pyschiatre.

    Ensuite s'il y a eu diagnostic c'est donc le fait de ce médecin psychiatre, dont vous dites qu'il vous a arrêté pour dépression sévère.

    Et s'il y a eu des prescriptions, qu'avec l'arrêt de travail le médecin spécialiste a inscrit par exemple dans le cadre de prescription de l'ALD un traitement antidépresseur - je présume du fait d'état dépressif réactionnel (secondaire) à vos autres problèmes de santé - cela explique la position de l'autre médecin-conseil rencontré en octobre.

    cordialement
    zen maritime 
    Membre

    Enquêtedereponses Le 07-12-2018 à 08:19

    Bonjour, Merci de prendre soin de répondre, C?est en janvier que le premier médecin conseil m?a dit de voir quelqu?un à qui parler, c?est un bon conseil je suis d?accord. Là où je suis pasd?acc Avec la cpam c?est qu?apparement Elle a rajouté cette pathologie (donc non reconnu par aucun médecin) à mon dossier médical. Chose qu?elle n?est pas habilitée à faire. Donc comme cette pathologie et comprise dans ma catégorie2,je ne peux pas cumulé ma pension d?invalidité et les IJ, hier le service médical m?a téléphoné,voyant qu?ils sont en tord ils sont changer de cap, je ne touche plus mes IJ non plus pour pour la première raison qui m?a été mentionnée par courrier ( le cumul cat2 et IJ et impossible pour la même pathologie) mais on me dit que maintenant mon état est stabilisé,mais à la convocation d?octobre jamais on m?a dit sa,ni par courrier. Ils n?arrêtent pas de me téléphoner en me fessant passer pour un fou qui ne comprend rien,hier elle a fini par me raccroché au nez,quand je lui mentionner les articles du code de la cpam. Depuis le mois d?octobre mon état de santé se dégrade par leurs faute, étant dans mon droit je ne comprend pas leur mépris du code de la cpam.
    Membre

    Enquêtedereponses Le 07-12-2018 à 08:41

    Désolé pour la mise en forme du texte, depuis mon téléphone impossible de faire des paragraphes.

    Afficher les 7 commentaires

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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 07-12-2018 à 09:39

      + 10 messages


    Et non elle n’a pas coché la case ALD, j’avais justement pris soin de vérifier au moment du 1er arrêt du psychiatre. Voilà pourquoi je ne comprend pas leurs façons de faire. Il me faudrait un avocat,mais les prix sont trop chère pour moi...
    Moderateur

    Zen Maritime Le 07-12-2018 à 11:07

    Re bonjour,

    Il y a cependant quelque chose que votre caisse d'assurance maladie a pu vous expliquer : l'invalidité de catégorie 2 correspond, du point de vue de la Sécurité Sociale, a une incapacité absolue d'exercer une activité professionnelle, quelqu'elle soit.

    Dès lors, la pension d'invalidité cat.2 est censée vous indemniser de cette incapacité à exercer tout métier.

    Vous ne pouvez donc à mon avis attendre d'indemnités journalières d'arrêt qui vous indemniseraient en plus.

    En revanche, la pension est possiblement susceptible d'ajustements selon les circonstances. 

    cordialement
    zen maritime 
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 07-12-2018 à 12:14

      + 10 messages


    Oui,mais non la cat2 correspond à au moins deux tiers d’incapacité a travailler, il me reste donc 1/3. D’ailleues la CPAM et la MDPH mon clairement dit que je pouvais exercer une activité avec salaire, à condition que mes revenus ne dépassent pas mon salaire de référence,au quel cas ma pension serait déduit,suivant mon salaire. Non clairement je suis dans mon droit,et c’est sa qui me fait râler.
    Moderateur

    Zen Maritime Le 07-12-2018 à 13:02

    Vous confondez à mon avis plusieurs choses,

    1/ un critère de décision des caisses pour obtenir une mise en invalidité, il faut théoriquement avoir une capacité de son revenu salarié réduite de 2/3 (je dis théoriquement car en pratique les caisses ont d'autres critères);

    2/ la catégorie d'invalidité, déterminante pour le montant de la pension; la catégorie 2 correspond bien - je souligne pour l'assurance maladie, selon le code de la sécurité sociale - à une incapacité absolue de tout travail

    3/ sans que cela ne vous interdise cependant de travailler, car selon le code du travail vous pouvez par ailleurs avoir une aptitude à occuper tel ou tel poste, exercer telle ou telle fonction

    cordialement
    zen maritime
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 07-12-2018 à 13:34

      + 10 messages


    Oui,je suis d’accord avec vous. Mais à la commission de la MDPH,ils sont rigoleraient quand je leurs ai dis cat2 on peut pas travailler... M’enfin dans tout les cas je ne peux plus (pas) exercer de métier.
    Visiteur

    xler42 Le 07-12-2018 à 14:01

    Bonjour,
    ZenMaritime vous a clairement et justement répondu. Maintenant vous semblez avoir des difficultés à comprendre et votre discours commence à tourner en boucle.
    Si celà peut vous aider, je vous confirme la justesse des explications de ZenMaritime, celà vous fait donc 2 avis concordant.
    Concernant des droits du médecin conseil, votre interprétation des textes est erronée. celui-ci est resté dans le cadre du code de la sécurité social mais aussi du code de la santé publique (qui reprend les dispositions du code de la déontologie médicale). Il a parfitement le droit de redresser un diagnostic ou de découvrir une pathologie restée non identifié. Il vous à ensuite donné un conseil mais, selon ce que vous nous aves rapporté, il ne vous a pas fait de prescription ni adressé directement à un psychiatre.
    L'essentiel est que votre dépression sévère (selon les termes de votre psychiatre) soit prise en charge.
    cessez de chercher les embrouilles là ou elles ne sont pas.
    bonne journée
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 07-12-2018 à 15:02

      + 10 messages


    Merci,de ne plus répondre à ce sujet Xler42. Bonne journée
    Visiteur

    xler42 Le 07-12-2018 à 15:56

    Je suis autant libre que vous d'intervenir sur ce forum.
    Je pense avoir apporté ici des réponses à de nombreuses personnes.
    Je suis intervenu avec courtoisie et en argumentant.
    Maintenant, que ma réponse ne vous satisfasse pas, je peux l'entendre, mais ce n'est pas mon problème. c'est une des conséquences de poser une question sur un forum.
    bonne journée néanmoins
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 07-12-2018 à 16:47

      + 10 messages


    Écouter,des personnes de la cpam mon clairement dit que le médecin conseil n’a pas la possibilité de déclarer une pathologie,un conseiller m’a dit « se serait indélicat de la part du médecin conseil de faire sa » je n’ai aucune difficulté à comprendre mon chère, on m’a également dit que je pouvais travailler,pour vous renseigner regarder sur le site ameli, mon père a eu le même problème de cumul pension+IJ,au final au bout de 6 mois,ils lui ont tout payer!!! Si vous savez l’article qui mentionne que le médecin conseil peut rajouter une pathologie,sans aucun diagnostic d’un « vrai » médecin,je vous en serais reconnaissant. Merci
    Membre

    Andyouandi Le 07-12-2018 à 17:51

    Bonjour,

    En réponse au problème évoqué par Enquêtedereponses, je vais vous parler de mon cas personnel. En 2006, à l'époque j'étais salarié dans une société, on m'a diagnostiqué une insuffisance rénale terminale. Mon médecin traitant m'a prescrit un arrêt de travail sur plusieurs mois qui a été suivi par une mise en invalidité Cat.2 demandé par le médecin-conseil. J'ai repris le travail, après un an d'arrêt, sur un poste adapté à mon handicap. En 2009, pas de chance, je fais un infarctus qui m'immobilise plusieurs mois. Mon médecin traitant m'a prescrit, pour la période, un arrêt de travail. J'ai donc cumulé ma pension d'invalidité et les I.J. comme prévu dans le Code de la Sécurité Sociale. En effet, on peut cumuler les IJ et la pension si la pathologie est différente de celle(s) qui a entraîné la mise en invalidité. Je vais m'arrêter là car j'ai subi d'autres problèmes de santé suivi également d'arrêts de travail avec IJ cumulé avec ma pension d'invalidité. Lorsque vous subissez tous ces problèmes personne ne vous informe de vos droits ni ne vous guide. J'ai trouvé des réponses à toutes mes questions auprès de l'avocat de la société qui m'employait et qui m'a aidé à m'y retrouver dans les différents codes dont celui de la Sécurité Sociale.

    Lorsque vous êtes en arrêt maladie, pendant une longue durée, vous êtes convoqué par le service médical de la sécurité sociale. Cette procédure est tout à fait normale, le médecin-conseil contrôle que l'arrêt de travail est justifié. Il vérifie que l'assuré souffre bien du problème pour lequel il a été mis en arrêt et prend contact avec le médecin traitant pour la même raison.

    Quelle est la mission du médecin-conseil dans sa relation avec l'assuré? Pour exercer cette fonction il doit, bien évidemment, avoir des compétences. C'est pour cette raison que ce sont des médecins diplômés qui occupent cette fonction. Mais on leur a retiré certaines prérogatives: pas de prescriptions de médicaments, d'arrêts de travail,... Elle ne peut même pas modifier une prescription établie par le médecin traitant ou le spécialiste.  Comme précisé dans l'article L315-1, il a un rôle de contrôle et uniquement ce rôle. Contrôler l'assuré mais également le médecin prescripteur.

    Pour revenir sur le cas de Enquêtederéponses, En janvier, il avait 2 pathologies invalidantes: un problème de dos persistant (2 ans d'arrêt) et une maladie rénale. Le médecin-conseil qui l'a reçu, le met en invalidité Cat.2. Il constate, lors de cette visite, qu'il semble dépressif et lui conseille de prendre rendez-vous avec un psychiatre. Il était bien dans son rôle de conseil. Or, il semblerait qu'il ait ajouté la dépression dans la liste des pathologies ouvrant droit à sa mise en invalidité. C'est là qu'est le problème. Il n'est plus dans son rôle de contrôle. Il est bien médecin mais ce n'est pas dans ses prérogatives de médecin-conseil. Comme l'a très bien dit Enquêtederéponses, elle ne peut pas être juge et partie. Encore une fois son rôle se limite à contrôler ce qui a été prescrit par le médecin choisi par l'assuré.

    En résumé, Enquêtederéponses peut cumuler sa pension d'invalidité et les IJ liés à son arrêt de travail, dans la limite du plafond de revenus fixé lors de l'attribution de sa pension. S'il y a dépassement, la pension sera diminuée.

    Désolé, j'ai été un peu long mais le sujet est relativement compliqué.

    Cordialement

    Andyouandi
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 07-12-2018 à 19:49

      + 10 messages


    Bonsoir, merci andyouandi, pour votre réponse et de la précision de vos informations. Cela confirme mes dires. C?est sa le problème des forums,il y a des réponses qui partent de bon sentiments, mais qui ne sont pas tout à fait justes.
    Moderateur

    Zen Maritime Le 08-12-2018 à 09:34

    Bonjour,

    Ce qui est possible c'est que le problème que vous abordez soit effectivement parti d'un "bon sentiment", pour reprendre votre expression.

    Supposons (à défaut de certitudes) que la première médecin-conseil, dont l'attitude a semblé empathique, ayant perçu que vous auriez peut-être besoin d'aide psychologique, et vous conseillant d'envisager une consultation auprès d'un médecin psychiatre... se soit dit que les frais de santé inhérents ne seraient pas pris en charge à 100% [un premier épisode dépressif, isolé, n'entre pas dans un cadre d'ALD], et se soit dit que ce serait injuste ?

    Le "bon sentiment" c'est de considérer alors qu'il serait juste, s'agissant plausiblement d'un retentissement dépressif après deux ans d'arrêts pour pathologie du dos, plus atteinte rénale, qu'il y ait prise en charge à 100% sous couvert de l'invalidité ?

    Ce n'est bien sûr que pure hypothèse de ma part, mais cela expliquerait que le trouble dysthymique (épisode dépressif) n'ait pas été rubriqué distinctement mais ait pu être relié par la CPAM à l'ALD ayant justifié la mise en invalidité.

    Une autre reamrque, cette fois d'après le code de la sécurité sociale. C'est un peu technique mais bon...

    Lorsque le bénéficiaire d'une pension d'invalidité reprend un travail, au cours duquel il va être mis en arrêt maladie... si la CPAM considère que c'est en lien avec une ALD qui a généré la pension d'invalidité il faut que le salarié pensionné ait repris le travail pendant au moins 1 an, sans avoir eu d'arrêt relié à l'ALD -> à cette condition seulement il y a alors cumul possible de la pension d'invalidité et d'IJSS.

    cordialement
    zen maritime
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 08-12-2018 à 11:06

      + 10 messages


    Bonjour, Merci pour vaut info mais elle sont erronées,même après 1an de reprise on ne peut prétendre à des IJ en plus de la PI,pour la même pathologie. Pour revenir au médecin conseil,le cas des ALD et un bonne exemple,le médecin conseil ne peut pas mettre en ALD,le protocole sur le site ameli est: Comment et par qui est établi le protocole de soins ? Le protocole de soins est mis en place en 3 étapes : Il est tout d’abord établi par votre médecin traitant, en concertation avec vous et avec le ou les autres médecins correspondants qui interviennent dans le suivi de votre maladie. Il est ensuite étudié par le médecin conseil de l'Assurance Maladie, qui donne son accord pour la prise en charge au titre de l'ALD d'une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à votre maladie. Votre médecin traitant vous remet ensuite, lors d'une prochaine consultation, le volet du protocole de soins qui vous est destiné, en vous apportant toutes les informations utiles ; vous le signerez avec lui. S'il a réalisé la demande grâce à la transmission d'un protocole de soins électronique, il vous remettra une impression papier de ce volet. Il faut que le médecin déclare une ALD qui est ensuite étudié par le Médecin conseil, et c’est le même protocole pour l’attfinition d’une pathologie,tout par d’un médecin ayant un cabinet et que l’assuré choisi. De plus mes 2 ALD sont bien différentes,une exonérante et l’autre non exonérante. De plus je suis suivie par un psychiatre en milieu hospitalier,donc « gratuit ».
    Moderateur

    Zen Maritime Le 08-12-2018 à 13:28

    Re bonjour,

    Vous dites "Merci pour vaut info mais elle sont erronées". Vous avez sans doute une autre lecture que la mienne des articles L323-1 et R323-1 (3°) du Code de la sécurité sociale.

    Je vous souhaite bon courage dans vos démêlées.

    cordialement
    zen maritime 
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 08-12-2018 à 15:06

      + 10 messages


    Re bonjour, les articles cité ne parlent pas d’invalidité,effectivement au delà de 3ans de versement d’IJ il faut retravailler au moins une année,ou percevoir l’allocation chômage. Ne pas confondre ALD et pension d’invalidité. Merci pour les recherches que vous avez effectué. Mais je n’apprends rien de nouveau.
    Membre

    Andyouandi Le 08-12-2018 à 15:21

    Bonjour,
    Je me permets d'intervenir à nouveau, modestement, pour essayer de répondre au mieux à votre détresse. 
    Une pathologie en ALD (ALD30, ALD31, ALD32,...) est prise en charge à 100% et ouvre des droits au versement d'Indemnités Journalières (IJ). Le médecin traitant ou le spécialiste, médecins prescripteurs, estime si cette pathologie nécessite ou pas un arrêt de travail. Généralement, à partir du 6ème mois, vous êtes convoqué par le service médical de la CPAM à un entretien avec un médecin conseil, médecin non prescripteur. Celui-ci décide d'accorder la prolongation du versement des IJ ou peut estimer que votre état est stabilisé et donc interrompre les IJ. Vous pouvait être reconvoqué plus tard et le médecin conseil peut décider, si votre état s'aggrave ou n'évoluera pas avec le temps, de vous mettre en invalidité. A ce moment d'autres règles s'appliquent.
    Dans le cas d'une mise en invalidité pour une pathologie, la personne peut retrouver un emploi sur un poste adapté et cumuler salaire et pension dans la limite d'un plafond déterminé préalablement. Si sa santé se dégrade, son médecin le met en arrêt de travail. Selon les conventions collectives il peut percevoir jusqu'à 100% de son salaire déduction faite des IJ. Ceci étant dit, si l'arrêt de travail est lié à la pathologie qui a entraîné sa mise en invalidité, il ne peut prétendre aux IJ dans la mesure où il perçoit une pension en compensation. Par contre, si la pathologie est différente, il peut percevoir des IJ et les cumuler avec sa pension.
    Pour revenir à votre question intiale: "Le médecin conseil peut-il déterminer une pathologie, en l'occurence la dépression, et l'ajouter à la liste des pathologies ayant entraîné la mise en invalidité, la réponse est NON. Je me répète mais le medecin conseil a un rôle de contrôle et ce rôle est de vérifier si ce qui a été diagnostiqué par le médecin prescripteur, qui a entraîné un arrêt de travail, est justifié ou pas.
    Cordialement
    Andyouandi
    Moderateur

    Zen Maritime Le 09-12-2018 à 13:46

    Bonjour,

    Une remarque, les articles cités sont en relation puisque, vous le savez très certainement, dans le code de la Sécurité Sociale une ALD (exonérante ou non) prolonge la durée pendant laquelle l'assuré peut avoir des indemnités journalières, avec une limite de 3 ans (voir même 4 ans si la dernière année fait l'objet d'une recherche de reclassement professionnel). 

    Bref, c'est pour dire qu'en général dans un délai ? 3 ans l'assurance invalidité ayant été attribuée peuvent s'appliquer alors les articles cités (articles L323-1 et R323-1 (3°) du Code de la sécurité sociale).

    cordialement
    zen maritime 
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