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Médecin Conseil CPAM

Visiteur

Enquêtedereponses 2018-12-05 18:46:24

Bonjour,

 

Mon dossier est compliqué pour la CPAM, je vais donc le résumer en une question: le Médecin Conseil à t’il le droit d’attribuer une pathologie?,sans aucun diagnostic posé au préalable d’un médecin traitant ou spécialisé. Sont rôle n’est pas de contrôler les pathologies diagnostiquées par des médecins traitant ou des spécialistes ?

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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 08-12-2018 à 16:14

      + 10 messages


    Re bonjour, Merci andyouandi de répondre ma question (d’ailleurs la seul question que j’avais posée)
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 09-12-2018 à 14:01

      + 10 messages


    Bonjour, vous avez sûrement raison...,mais le débat n’est pas là,andyouandi à répondus clairement à ma question, le médecin conseil n’a qu’un rôle de contrôle auprès des assurés,d’ailleurs cela est clairement écrit dans l’article L315-1, tout comme les ALD il contrôle et donne sont accord (ou pas) après une demande qui émane d’un médecin. Cordialement
    Moderateur

    Zen Maritime Le 09-12-2018 à 18:17

    Re bonjour,

    Le service médical de l'Assurance Maladie travaille en conformité avec les recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé), laquelle établit les guides de prise en charge des ALD (Affections de Longue Durée).

    Vous n'avez pas dit précisément dans quel cadre nosologique d'ALD vous êtes, vous avez seulement parlé du dos, et des reins.

    En connaissance plus précise des pathologies concernées nous pourrions regarder dans les guides de la HAS jusqu'où s'étend la prise en charge au titre de l'ALD.

    Là où je veux en venir c'est qu'il est possible que telle ou telle pathologie ait une évolution reconnue comme pouvant être à complications, parmi lesquelles le retentissement psychologique pouvant justifier le recours à un spécialiste.

    Il y a dès lors un chaînage, c'est-à-dire que l'Assurance Maladie considère comme une même entité l'affection déclarée en ALD et ses complications éventuelles au fil de l'évolution.

    Prenons un exemple, un patient diabétique est pris en charge en ALD, ce qui s'en suit aussi lorsque survient une complication vasculaire et/ou rénale et/ou oculaire... reliée à son diabète.

    Ce que je m'efforce de vous dire depuis le début c'est que - d'une façon ou d'une autre, à un moment ou un autre - le médecin-conseil de l'Assurance Maladie a admis un retentissement psychologique comme faisant partie d'une de vos deux ALD.

    Que ce retentissement ait été étiqueté EDM (épisode dépressif majeur, ou caractérisé, ou avéré) par un psychiatre que vous avez vu ne remet pas en question le fait qu'il puisse s'intégrer dans le cours évolutif de l'une ou l'autre ALD dont vous êtes atteint.

    Et par conséquent, on peut comprendre que l'Assurance Maladie devant un arrêt de travail pour épisode dépressif y voit un corollaire de l'ALD pour laquelle vous avez eu l'attribution d'une pension d'invalidité.

    Cela dit, je reviens sur ce que je vous exposais à propos du cumul possible de la pension d'invalidité et d'indemnités journalières. Voici la réponse du ministère de la santé à ce sujet :

    Pour pouvoir bénéficier à nouveau d'indemnités journalières en cas d'un arrêt de travail en lien avec son ALD dont les conséquences ont justifié l'attribution de la pension d'invalidité, le salarié doit avoir repris le travail pendant une durée continue d'un an minimum. Cette règle de reconstitution du droit à indemnisation permet de respecter le principe de contributivité minimale requise pour bénéficier des prestations en espèces des assurances maladie-maternité.

    Moyennant quoi, la condition de cumul n'est pas d'avoir des pathologies distinctes mais (dans votre cas) que l'arrêt de travail pour épisode dépressif intervienne après une période, dite de reconstitution de droits, au cours de laquelle vous auriez travaillé en continu au moins un an, sans arrêt de travail relatif à l'ALD pour laquelle vous êtes pensionné.

    Encore une fois, c'est un peu technique mais il en va ainsi.

    cordialement
    zen maritime 
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 09-12-2018 à 21:26

      + 10 messages


    Bonsoir, Merci pour vos recherches et réponses, je comprends mieux vos explications sur l’ALD. Dans mon cas la dépression n’est pas liée à mes ALD, elle ne découle pas directement de mon problème de lombalgie et de ma maladie rénale. Clairement mes problèmes de santé ne me remonte pas le moral, mais de là à dire qu'ils sont la cause de ma dépression, la réponse est non. Effectivement le médecin conseil, l'a peut-être ressenti autrement, mais pourquoi la cpam a, depuis, changé de cap, et me soutient que le médecin conseil vu en octobre a déclaré mon état comme « stabilisé ». Alors que le mail et le courrier en AR, mentionnaient un cumul IJ/PI impossible pour la même pathologie. Il y a « anguilles sous roche » comme on dit. De plus, dans le mail on me dit que je suis en invalidité cat 2 depuis la convocation d’octobre et que ma mise en cat 2 a interrompu le versement des IJ. Rien n’est clair dans mon dossier. Dans le courrier d’octobre, le médecin conseil remonte à des arrêts pour une opération chirurgicale (qui n’a rien à voir avec mes ALD) faite avant mes arrêts pour dépression, brefff, ils mélangent tout.... J'ai contesté leur décision. Je vous tiendrais informé de leur réponse. Cordialement
    Moderateur

    Zen Maritime Le 10-12-2018 à 09:28

    Bonjour,

    Je comprends que votre contestation porte sur plusieurs points.


    Sur le premier point que vous contestez depuis votre premier message, à savoir l'habilitation d'un médecin-conseil à porter un diagnostic, je crains que ce ne soit réfutable sur la base des arguments suivants :

    1/ la médecin-conseil début 2018 a certes repéré chez vous des difficulté psychologiques qui ont pu lui faire évoquer un épisode dépressif, sans pour autant qu'elle n'en affirme le diagnostic : elle n'a fait somme toute que de vous conseiller/suggérer de vous orienter vers une consultation de psychiatrie

    2/ ce médecin-conseil est légitime - au sens habilité légalement - pour porter dans votre dossier son avis de médecin sur tout élément d'ordre médical dès lors que cet élément peut commander l'attribution et/ou le service de prestations de l'assurance maladie

    Il se peut donc - sans que l'on sache précisément à quel moment, avant ou après que vous ayez vu votre psy - que le médecin-conseil del'assurance maladie ait formulé un avis à ce sujet (c'est-à-dire au sujet de votre prise en charge psy) rattachant d'une façon ou d'une autre votre épisode dépressif à l'ALD pour laquelle vous êtes pensionné (?)

    A noter de façon générale que l'avis d'un médecin-conseil n'est jamais qu'un avis (favorable / défavorable), ce n'est pas un pouvoir décisionnel et le service administratif de la caisse peut d'ailleurs suivre ou non l'avis.

    Sur le deuxième point que vous contestez, c'est-à-dire le lien de cause à effet qu'il pourrait y avoir entre votre maladie rénale, vos lombalgies et une dépression consécutive, je vous invite à relire vos premiers messages. Vous écriviez : "avant le 23 mai je n?aVais jamais vu de médecin pour dépression".

    Cela semble dire qu'avant d'être en arrêt prolongé deux années pour affection(s) de longue durée, vous n'aviez pas eu de symptômes dépressifs, du moins pas suffisamment marqués pour consulter (?)

    Du point de vue de l'assurance maladie il semblerait alors logique que la prise en charge pour dépression apparaisse ainsi consécutive et soit reliée.

    Sur le troisième point, c'est-à-dire la question de la stabilisation constatée par un autre médecin-conseil au mois d'octobre, il faut bien comprendre ce que signifie la notion de stabilisation pour l'assurance maladie : ce n'est pas la négation d'une pathologie, ce n'est pas prétendre que vous ne souffrez plus, c'est porter un avis sur l'évolution en notant qu'il n'y a plus ces derniers temps ni amélioration, ni aggravation = stabilisation.

    Sur la suite, je ne saurai dire. S'agissant de la catégorisation de votre invalidité en catégorie 2 j'avais cru comprendre que cela datait de début 2018. Or si la caisse vous écrit que c'est à compter d'octobre (votre dernier RV avec un médecin-conseil) ça n'est peut-être que l'entérinement de la première décision. En effet une mise en invalidité se conçoit comme une mesure dans une temporalité, elle est susceptible d'être révisée au fur et à mesure. Je vois le courrier d'octobre comme une confirmation de la décision de PI cat.2 en janvier.

    Enfin la question du cumul possible ou non d'une PI et des IJSS, nous l'avons déjà vue. Il semblerait que cela s'explique d'une part, parce que vos arrêts pour dépression ne sont pas saisis (au sens de saisie par la CPAM) comme distincts de l'affection qui a mené à l'attribution de la PI, mais comme s'ils en faisaient partie; d'autre part, parce que vous ne remplissez peut-être pas les conditions dites de reconstitution de droit, à savoir une reprise de travail continu pendant un minimum d'un an pour que le cumul devienne possible.

    cordialement
    zen maritime  

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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 10-12-2018 à 10:42

      + 10 messages


    Bonjour, Pour répondre point par point: 1/ le médecin de janvier n’a pas que constaté un début de dépression,elle l’a enregistré comme pathologie reconnue,chose qu’elle ne peut pas faire. 2/pour moi se n’est pas dans ses prérogatives,prérogatives qui sont clairement énumérées dans l’article L315-1 du code de la sécu. Si vous avez un texte de loi qui le mentionne le contraire,j’accepterai la loi. 3/ la cpam ne peut pas rajouter après coup une pathologie à mon dossier d’invalidité,ou alors elle révise mon dossier,elle est donc tenue de m’informer par courrier,de plus au début de l’entretien d’octobre,elle a commencé par me dire,qu’il y avait un problème dans mon dossier concernant le cumul IJ/PI pour la même pathologie. Donc la dépression était déjà dans mon dossier depuis janvier. 2: m’a dépression et purement d’ordre personnel,à savoir que j’ai perdu quelqu’un de ma famille et janvier et que depuis janvier je suis en instance de divorce, motif de dépression sont clairement écrit dans mon dossier d’invalidité. Concernant mes arrêts pour dépression depuis le 23 mai,elle sont toute été payé. Et étant en arrêt depuis le 26 juin 2016, je peut donc prétendre à des IJ jusqu’au 26 juin 2019. J’ai contesté et vous tiendrais informé de leur réponse. Cordialement
    Visiteur

    xler42 Le 10-12-2018 à 12:49

    Bonjour Zen Maritime,
    je suis totalement d'accord avec votre observation sauf sur un point :
    " (...) A noter de façon générale que l'avis d'un médecin-conseil n'est jamais qu'un avis (favorable / défavorable), ce n'est pas un pouvoir décisionnel et le service administratif de la caisse peut d'ailleurs suivre ou non l'avis. (...) "

    C'est le contraire, l'avis du médecin conseil s'impose à la CPAM. Comme, en cas d'expertise médicale, l'avis de l'expert s'imposera à la CPAM.

    Bonne journée à vous.
    Moderateur

    Zen Maritime Le 10-12-2018 à 21:31

    @Xler42, bonjour

    oui vous avez raison, les avis rendus en termes techniques lorsqu'ils ont des conséquences sur l'attribution ou le service d'une prestation s'imposent effectivement à la caisse

    merci de m'avoir rectifié sur ce point, je m'étais fait une idée fausse et la jurisprudence est là aussi pour réaffirmer ce pouvoir.

    cordialement
    zen maritime 
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  • Membre

    Enquêtedereponses Le 02-04-2019 à 22:34

      + 10 messages


    Bonjour, Pour donner suite à mon affaire. J’ai contesté l’avis du Médecin conseil, à savoir, le non cumul IJ/pension invalidité pour la même pathologie, mais comme l’expert ne statue pas sur les problèmes administratifs,la cpam lui a demandé si mon état était stable le jour du RDV avec le médecin conseil (alors que le médecin conseil ne ma pas stabiliser à cette date) , si non, mon état est-il stable le jour de l’expertise. A ses deux questions l’expert a répondu,non.(a juste titre) J’ai donc au bout de 5 mois d’insomnie obtenu gain de cause. J’attend quand même de recevoir le versement de tout mes IJ pour me sentir mieux,mais je ne vois pas pourquoi la cpam refuserait. Merci à zen martime pour les reponses.
    Moderateur

    Zen Maritime Le 03-04-2019 à 10:17

    Bonjour,

    Merci à vous de nous avoir tenus informés.

    C'est à se demander si les administrations prendront un jour conscience des affres dans lesquelles peuvent se retrouver les usagés / administrés du fait de tant de chicaneries, qui se prolongent des semaines, des mois. Certainement cela participe au sentiment d'injustice sociale dont il est partout question aujourd'hui.

    Content pour vous que vous ayez eu gain de cause.

    cordialement
    zen maritime 
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