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Invalidité : connaître vos droits & obligations

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A la suite d'une maladie ou d'un accident d'origine non professionnelle entrainant une diminution de votre capacité de travailler, vous pouvez, sous conditions de durée d'immatriculation ou de nombre d'heures travaillées, bénéficier d'une pension d'invalidité.


Plan détaillé du dossier


Ce que vous trouverez dans ce dossier

Cette pension d'invalidité, versée par la caisse d'assurance maladie, vise à pallier votre perte de revenu du fait d'une perte de votre capacité de travail ou d'une diminution de celle-ci.
La pension d'invalidité est calculée à partir de votre salaire moyen de base (10 meilleures années de salaires) auquel est appliqué un pourcentage qui dépend de la catégorie d'invalidité qui vous est reconnue.

Catégories d'invalidité

Les personnes sont classées en 3 catégories d'invalidité par le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie qui procède à une évaluation globale de l'incapacité de gain ou de travail.

- 1ere catégorie : invalides capables d'exercer une activité rémunérée (invalidité partielle qui permet l'exercice d'une activité professionnelle (1)) ;
- 2e catégorie : invalides absolument incapables d'exercer une profession quelconque ;
- 3e catégorie : invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Le taux applicable

La pension est calculée par application au salaire annuel moyen (rémunération moyenne sur les 10 meilleures années de salaires) d'un taux variable qui est fonction de la catégorie dans laquelle vous êtes classé en qualité d'invalide.

Ce taux est égal à :

  • 30% pour les invalides de la 1ere catégories d'invalidité,
  • 50% pour les invalides de la 2e catégorie d'invalidité,
  • 50% pour la 3e catégorie d'invalidité + 40% de majoration pour tierce personne.

Voies de recours de l'assuré

En cas de rejet de votre demande de pension par la caisse d'assurance maladie, il vous est possible de former une nouvelle demande ou d'introduire un recours contre la décision de la caisse vous  refusant l'attribution d'une pension d'invalidité.
Dans le cas d'une nouvelle demande que vous formulez , vous disposez de 12 mois suivant la date de rejet de la précédente demande, pour présenter cette nouvelle demande.

Pour contester le refus de la caisse, vous disposez de plusieurs possibilités en fonction des raisons invoquées à l'appui de ce refus.
Ainsi en cas de refus fondé sur des motifs d'ordre médical (appréciation de l'état ou du degré d'invalidité, de la stabilisation de l'état de santé ou de l'usure prématurée de l'organisme, classement dans l'une des trois catégories d'invalide) vous devez saisir le TCI (tribunal du contentieux de l'incapacité) et en appel la CNITAAT (Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail).

Si la contestation concerne la stabilisation de votre état, il vous faut solliciter une expertise médicale (2).
S'il s'agit d'un refus fondé sur des questions d'ordre administratif, il convient alors de saisir la commission de recours amiable (CRA) de la caisse, recours préalable obligatoire avant le TASS (Tribunal des affaires de la sécurité sociale) et en appel, la Cour d'appel.

Attention, une pension ne peut être versée à un assuré dont l'affection préexistait avant son immatriculation, ou dont l'affection a déjà fait l'objet d'une indemnisation au titre d'un autre régime (accident du travail, pension militaire), ou encore en cas de faute intentionnelle de votre part.

 

Références :

(1) Cass. Soc. 31 mars 1971, n°69-14770

(2) Article L143-2 et L143-3 du Code de la sécurité sociale

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Le mot de l'auteur

Parution du Décret du 12 octobre 2016 relatif à la simplification du régime des affections de longue durée et raccourcissant la procédure de reconnaissance des ALD.

Carole Girard Oppici Responsable Editorial web

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La question du moment

La pension d'invalidité peut-elle être suspendue ou supprimée ?

La suspension ou la suppression de la pension d'invalidité peut avoir lieu dans deux hypothèses (1) :

  • En premier lieu, la Caisse primaire d'assurance maladie peut à tout moment provoquer une expertise médicale sur la capacité de gain de l'intéressé. S'il est constaté que la capacité de gain de l'invalide pensionné est supérieure à 50%, la caisse primaire suspend ou supprime la pension, soit immédiatement, soit à partir d'une date ultérieure qu'elle fixe dans sa décision ( 2 et 3) ;
  • En second lieu, le cumul d'une activité professionnelle avec une pension d'invalidité peut entrainer dans certains cas une suspension ou suppression de tout ou partie de la pension (4).

Cette mesure peut être mise en oeuvre en cas de reprise d'une activité, qu'elle soit  salariée ou non salariée.

La caisse primaire notifie sa décision à l'assuré par lettre recommandée avec accusé de réception.


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