Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

Droit de la Sécurité sociale

Particulier

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Rédigé par Caroline Audenaert Filliol

Mis à jour le 07 mai 2018

Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.

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Rédigé par Caroline Audenaert Filliol

Mis à jour le 07 mai 2018

Rédigé par un juriste

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Description
Dans quel cas utiliser ce dossier
Notions abordées
Le plan du dossier
La question du moment
Le mot de l’auteur

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations.

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations. Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
au versement des indemnités journalières ;
aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
aux indemnités invalidité ;
au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
à la carte européenne d’assurance maladie ;
aux abus et fraudes à la carte vitale.

5 documents compris avec ce dossier :

1 dossier de 15 Questions Essentielles

2 Modèles de Lettres

2 Formulaires CERFA

Les notions clés abordées dans ce dossier :

Soins à l'étranger

Accident du travail

Litiges liés à une décision de la CPAM

Rapatriement sanitaire

Maladie professionnelle

Carte européenne d'assurance maladie

Indemnités journalières

Contrôle arrêts de travail

Abus et fraude à la carte vitale

Le plan du dossier

Après mon accouchement, mon bébé a été hospitalisé. La CPAM refuse de prendre en charge mes frais de transport quotidiens. Ai-je un recours ?
Je suis en arrêt de travail, mais j’estime que ma maladie doit être reconnue comme une maladie professionnelle. La sécurité sociale s’y oppose parce qu’elle ne figure pas sur le tableau des maladies professionnelles. Comment faire valoir mes droits ?
Je suis en arrêt invalidité. Toutefois, mon organisme de sécurité sociale refuse de continuer à m’indemniser. Ai-je un recours ?
Je ne peux pas reprendre mon travail après un congé parental pour des raisons de santé, et je suis désormais en arrêt maladie. Mon organisme de sécurité sociale refuse de me payer mes indemnités journalières. Que puis-je faire ?
Mon organisme de sécurité sociale m’a accordé des indemnités journalières après mon licenciement, mais a par la suite changé d’avis et m’a demandé de lui restituer l’indu. Puis-je m’y opposer ?
Après un accident du travail, mon organisme de sécurité sociale considère que je fais une rechute, mais ne la considère pas comme un accident du travail. Puis-je contester ?
J’ai dû subir une opération d’urgence à l’étranger. J’ai avancé les frais mais mon organisme de sécurité sociale refuse de me rembourser. Ai-je un recours ?
J’étais en vacances à l’étranger. J’ai subi un accident et j’ai dû être rapatrié en France. Mon organisme de sécurité sociale refuse de prendre en charge les frais de rapatriement. En a-t-il le droit ?
Carte européenne d’assurance maladie
Je suis en arrêt maladie et la CPAM a effectué une visite de contrôle. Je n’étais pas présent à mon domicile et j’ai perdu les droits à indemnité de la sécurité sociale. Ai-je un recours ?
Je suis en arrêt maladie pour dépression. Je suis parti quelques jours chez des proches pour me sentir entouré. Une visite de contrôle a été effectuée durant mon absence et j’ai perdu mes droits à indemnité. Ai-je un recours ?
Je suis responsable d’un accident du travail qui a blessé une collègue. La sécurité sociale me demande de rembourser une somme exorbitante liée aux indemnités versées à la victime. En a-t-elle le droit ?
J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?
Comment réagir en cas de perte de sa carte vitale ?
La prise en charge des soins de médecine douce

Ce dossier contient également

2 Modèles de Lettres

Lettre de saisine de la commission de recours amiable de la sécurité sociale
Lettre de demande d’une expertise médicale à la CPAM

2 Formulaires CERFA

Cerfa n°11174*05 Demande de pension d'invalidité (S4150)
Cerfa n°11162*03 Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun

La question du moment

Mon organisme de sécurité sociale m’a accordé des indemnités journalières après mon licenciement, mais a par la suite changé d’avis et m’a demandé de lui restituer l’indu. Puis-je m’y opposer ?

En cas de perte d'emploi, le chômeur qui reçoit des allocations chômage par Pôle Emploi continue à bénéficier des prestations sociales auxquelles il avait droit avant la rupture du contrat de travail (1). Les indemnités journalières sont alors calculées sur la base des salaires des 3 ou 12 derniers mois avant la rupture du contrat de travail. Celui qui ne reçoit pas d'allocation chômage bénéficie également des prestations en nature (remboursement de soins) pour une durée de 1 an (2).

Lorsque la CPAM a versé des indemnités journalières par erreur, soit qu'elle a accordé des indemnités journalières à un assuré alors qu'il ne pouvait y prétendre, soit qu'elle a fait une erreur de calcul et qu'elle en a versé trop, la loi impose à celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû de le restituer (3). C'est ce qu'on appelle la "répétition de l'indu".

Ainsi, même si l'assuré est de bonne foi (par exemple s'il croyait sincèrement que les sommes qui lui ont été versées lui revenaient), il est tenu de rembourser la somme qu'il a touchée si la CPAM s'aperçoit de son erreur. S'il ne s'en acquitte pas spontanément, elle peut engager une action en justice contre lui, à charge pour elle de prouver que la somme versée n'était pas due.

Toutefois, si l'assuré remplit les conditions pour pouvoir toucher des indemnités journalières et que la CPAM lui en demande tout de même restitution, il peut effectuer une réclamation. Si elle n'entend pas raison, sa décision est susceptible de contestation en saisissant la commission de recours amiable (CRA) par courrier dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la décision (4). Si la réponse de la commission est insatisfaisante, il peut alors saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).

Le mot de l'auteur

Le 09/09/2016

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

Caroline Audenaert Filliol, juriste

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Daniel F.

le 07/06/2021

Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. l'obtention d'un doc... Lire plus

Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. l'obtention d'un document sous la forme word est très abordable et bien documenté. bravo.

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Jean-Bernard J.

07/04/2022

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FABIEN N.

J'ai été très bien guidé lors de mon appel téléphonique.

Yann W.

01/04/2022

Très bien reçu par la personne au téléphone, résolution très rapide du problème que j'avais 👍

Patrick L.

30/03/2022

Accueil, suivi, moyens humains et documentations mis à disposition au TOP ! Réactivité au TOP !... Je recommande juritravail

Johan D.

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Je suis en arrêt invalidité. Toutefois, mon organisme de sécurité sociale refuse de continuer à m’indemniser. Ai-je un recours ?

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