Résoudre un litige avec la sécurité sociale : prise en charge, procédures, travailleurs étrangers, rapatriements

En cas d'arrêt maladie, le médecin l'ayant prescrit indique les autorisations de sortie du domicile du salarié. En tout état de cause, celui-ci doit être présent à son domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h, tous les jours (y compris samedi, dimanche et jours fériés), sauf si une sortie est nécessaire sur ces créneaux pour des soins ou examens médicaux (1). Rarement, le médecin peut autoriser des sorties totalement libres, mais il faut que cela soit justifié médicalement. De plus, la sortie du département de résidence est soumise à autorisation de la caisse d'assurance maladie.

Durant l'arrêt, des contrôles peuvent être organisés par la caisse d'assurance maladie afin de vérifier l'état de santé du salarié et le respect de ces obligations (2). Ce contrôle porte également sur tous les éléments d'ordre médical afin de constater les abus en la matière. L'assuré est obligé de les accepter s'il ne souhaite pas voir ses indemnités journalières réduites ou suspendues. On peut également lui exiger la restitution de celles qu'il a déjà perçues. Depuis quelques années, la fréquence des contrôles a considérablement augmenté afin de renforcer les suivis et de détecter les arrêts maladie injustifiés.

L'employeur peut également faire procéder à des contrôles sans prévenir le salarié à l'avance. Le médecin qui relève des irrégularités (état de santé ne justifiant pas d'arrêt maladie, absence du salarié à son domicile au cours des heures de présence obligatoire…) prévient alors la CPAM par écrit dans les 48 heures, qui peut à son tour suspendre le versement des indemnités ou procéder à un nouveau contrôle. L'employeur peut alors suspendre de son côté le versement des indemnités complémentaires.

Ainsi, les risques sont importants en matière de contrôle des arrêts maladie, et devant les abus parfois rencontrés, les caisses d'assurance maladie se montrent sévères. Comme toutes leurs décisions, celles-ci restent susceptibles de contestation, mais l'assuré doit pouvoir justifier son absence (soins ou examens médicaux…) s'il souhaite obtenir gain de cause.

Il peut en premier lieu faire une réclamation auprès de sa caisse d'assurance maladie, sans formalisme particulier, et à défaut d'issue amiable, saisir le conciliateur de l'assurance maladie. Il est toutefois recommandé de saisir au plus vite la Commission de recours amiable (car le fait de saisir le conciliateur n'interrompt pas les délais) dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision (3). En cas d'insatisfaction, l'assuré dispose d'un nouveau délai de 2 mois pour saisir le Tribunal Judiciaire.