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Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

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Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

Droit de la Sécurité sociale

Particulier

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Rédigé par Caroline Audenaert Filliol

Mis à jour le 07 mai 2018


Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les...

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Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.

9,60€ TTC


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Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

Les notions clés abordées dans ce dossier :

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Soins à l'étranger

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Accident du travail

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Litiges liés à une décision de la CPAM

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Rapatriement sanitaire

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Maladie professionnelle

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Carte européenne d'assurance maladie

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Indemnités journalières

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Contrôle arrêts de travail

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Abus et fraude à la carte vitale

Le plan du dossier

  • Après mon accouchement, mon bébé a été hospitalisé. La CPAM refuse de prendre en charge mes frais de transport quotidiens. Ai-je un recours ?

  • Je suis en arrêt de travail, mais j’estime que ma maladie doit être reconnue comme une maladie professionnelle. La sécurité sociale s’y oppose parce qu’elle ne figure pas sur le tableau des maladies professionnelles. Comment faire valoir mes droits ?

  • Je suis en arrêt invalidité. Toutefois, mon organisme de sécurité sociale refuse de continuer à m’indemniser. Ai-je un recours ?

  • Je ne peux pas reprendre mon travail après un congé parental pour des raisons de santé, et je suis désormais en arrêt maladie. Mon organisme de sécurité sociale refuse de me payer mes indemnités journalières. Que puis-je faire ?

  • Mon organisme de sécurité sociale m’a accordé des indemnités journalières après mon licenciement, mais a par la suite changé d’avis et m’a demandé de lui restituer l’indu. Puis-je m’y opposer ?

  • Après un accident du travail, mon organisme de sécurité sociale considère que je fais une rechute, mais ne la considère pas comme un accident du travail. Puis-je contester ?

  • J’ai dû subir une opération d’urgence à l’étranger. J’ai avancé les frais mais mon organisme de sécurité sociale refuse de me rembourser. Ai-je un recours ?

  • J’étais en vacances à l’étranger. J’ai subi un accident et j’ai dû être rapatrié en France. Mon organisme de sécurité sociale refuse de prendre en charge les frais de rapatriement. En a-t-il le droit ?

  • Carte européenne d’assurance maladie

  • Je suis en arrêt maladie et la CPAM a effectué une visite de contrôle. Je n’étais pas présent à mon domicile et j’ai perdu les droits à indemnité de la sécurité sociale. Ai-je un recours ?

  • Je suis en arrêt maladie pour dépression. Je suis parti quelques jours chez des proches pour me sentir entouré. Une visite de contrôle a été effectuée durant mon absence et j’ai perdu mes droits à indemnité. Ai-je un recours ?

  • Je suis responsable d’un accident du travail qui a blessé une collègue. La sécurité sociale me demande de rembourser une somme exorbitante liée aux indemnités versées à la victime. En a-t-elle le droit ?

  • J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?

  • Comment réagir en cas de perte de sa carte vitale ?

  • La prise en charge des soins de médecine douce

Ce dossier contient également

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2 Modèles de Lettres

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2 Formulaires CERFA

La question du moment

J’ai dû subir une opération d’urgence à l’étranger. J’ai avancé les frais mais mon organisme de sécurité sociale refuse de me rembourser. Ai-je un recours ?

En cas de séjour à l'étranger, il est possible d'être contraint de recevoir des soins médicaux, voire une intervention médicale lorsque celle-ci est urgente.

Si les soins ont été dispensés en Europe, et que l'assuré dispose d'une carte européenne d'assurance maladie (CEAM), il n'a alors pas dû avancer les frais médicaux. Cette carte permet d'accéder aux professionnels de santé et aux services hospitaliers du pays visité, sans démarche préalable, dans les mêmes conditions et aux mêmes tarifs que les assurés du pays.

S'il ne détient pas de CEAM, ou si les prestations en question ont toutefois dû être payées sur place (prestations payantes également pour les assurés du pays concerné), il peut en demander le remboursement sur place ou il doit conserver les factures et justificatifs afin d'en obtenir le remboursement une fois rentré en France. Il doit pour cela remplir et joindre un formulaire cerfa n°12267*04 " soins reçus à l'étranger ". Le dossier est alors transmis au Centre national des soins à l'étranger (CNSE).

Si les soins ont été dispensés dans un pays hors Europe, ils peuvent être pris en charge sous certaines conditions. Les frais sont généralement réglés sur place, sauf deux exceptions (en Andorre et au Gabon, où les soins peuvent parfois être pris en charge par la caisse étrangère). Dans les mêmes conditions que pour les soins prodigués en Europe ayant fait l'objet d'un paiement, le formulaire cerfa " soins reçus à l'étranger " doit être complété et transmis à la caisse d'assurance maladie, et accompagné des justificatifs.

Dans tous les cas, seuls les soins urgents imprévus et imprévisibles peuvent être éventuellement pris en charge par la sécurité sociale française.

Toutefois, il ne s'agit que d'une possibilité pour les caisses d'assurance maladie, et elles n'accordent celle-ci qu'à titre exceptionnel en ce qui concerne les pays hors Union Européenne ou non partis à l'accord sur l'Espace économique européen. Lorsqu'ils sont pris en charge, le remboursement ne peut excéder le montant qui aurait été délivré si les mêmes soins avaient été pratiqués en France.

Comme toute décision de la caisse d'assurance maladie, celle-ci est néanmoins susceptible de contestation. Il est pour cela possible de saisir la commission de recours amiable (CRA) en lui adressant une demande par courrier dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la décision contestée. Si la réponse de la commission est insatisfaisante, le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) est compétent et peut à son tour être saisi (1).

Le mot de l'auteur

Le 09/09/2016

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

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  • le 07/06/2021

    Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. l'obtention d'un doc Lire plus

    Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. l'obtention d'un document sous la forme word est très abordable et bien documenté. bravo.

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