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Résoudre un litige avec la sécurité sociale : prise en charge, procédures, travailleurs étrangers, rapatriements

Découvrez tout ce qu'il faut savoir sur la sécurité sociale et la carte vitale dans notre dossier complet. De la gestion quotidienne aux éventuels litiges, soyez parfaitement informé pour une prise en charge optimale de vos frais de santé !... Lire la suite

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En bref

Litige avec la Sécurité sociale ? Quel recours ?

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.


Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux droits des travailleurs étrangers ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

Ce dossier juridique dédié contient :

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18 Questions essentielles

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1 Modèle de lettre

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3 Formulaires CERFA

Les notions clés abordées dans ce dossier juridique :

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Soins à l'étranger

Rapatriement sanitaire

Indemnités journalières

Accident du travail

Maladie professionnelle

Contrôle arrêts de travail

Litiges liés à une décision de la CPAM

Carte européenne d'assurance maladie

Abus et fraude à la carte vitale

Travailleurs étrangers

procédure

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La question du moment

En arrêt, je veux que ma maladie soit reconnue professionnelle, mais la sécurité sociale refuse car elle n'est pas au tableau des maladies pro. Que faire ?

La prise en charge du salarié atteint d'une maladie professionnelle lui permet de bénéficier d'un remboursement de ses soins, d'indemnités et d'aides adaptées à sa situation. Certaines affections, figurant sur un tableau, sont ainsi reconnues (présumées) comme étant des maladies professionnelle (1).

Pour une prise en charge de son affection en tant que maladie professionnelle, il faut remplir certaines conditions :

  • la maladie doit figurer dans l'un des tableaux ;
  • le salarié doit prouver qu'il a été exposé au risque ;
  • la maladie doit avoir été constatée médicalement dans le délai prévu par les tableaux.

Si la maladie n'est pas inscrite sur l'un des tableaux des maladies professionnelles, tout n'est pas perdu.

Elle peut être reconnue comme telle après examen d'un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (C.R.R.M.P.). Celui-ci est composé d'experts médicaux et statue sur le lien de causalité entre la maladie et le travail de l'assuré. Il faut pour cela que la maladie entraîne une incapacité permanente d'un taux au moins égal à 25% (2). L'avis de la commission s'impose alors à la CPAM (3).

Le comité régional compétent est celui du lieu où demeure la victime (4). La caisse primaire doit constituer un dossier qui doit comprendre certaines pièces :

  • une demande motivée de reconnaissance, signée par la victime,
  • un questionnaire rempli par un médecin,
  • un avis motivé du médecin du travail de l'entreprise du salarié,
  • un rapport circonstancié de son employeur qui décrit les postes de travail occupés depuis son entrée dans l'entreprise... (5).

L'assuré doit donc en faire la demande auprès de la CPAM.

Le mot de l'auteur

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La mise à jour du 10 août 2023 concerne :

Vous pouvez contester auprès de la commission (CRA) toute décision prise par la CPAM. Si la réponse de la commission est insatisfaisante, il est possible de saisir le Tribunal Judiciaire (pôle social).

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La mise à jour du 09 septembre 2016 concerne :

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

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  • le 07/06/2021

    Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. l'obtention d'un document sous la forme word est très abordable et bien documenté. bravo.

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