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Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

a été rédigé par Caroline Audenaert Filliol, Juriste

Gestion du Personnel - RH

Particulier

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Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

aperçu du sommaire du dossier Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

Rédigé par Caroline Audenaert Filliol - Mis à jour le 07 mai 2018

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents...

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Descriptif du dossier

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.


Les notions clés abordées dans ce dossier

  • Soins à l'étranger

  • Rapatriement sanitaire

  • Indemnités journalières

  • Accident du travail

  • Maladie professionnelle

  • Contrôle arrêts de travail

  • Litiges liés à une décision de la CPAM

  • Carte européenne d'assurance maladie

  • Abus et fraude à la carte vitale


Plan détaillé du dossier

Nos dossiers sont composés de plusieurs questions essentielles. Il s'agit des questions les plus fréquemment posées sur le thème du dossier. Nos juristes répondent à ces questions de manière précise et succincte pour vous faciliter la compréhension du droit.

15 Questions Essentielles

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Ce dossier contient également

2 Modèle(s) de Lettre(s)

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2 Formulaire(s) CERFA

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Ce que vous trouverez dans ce dossier

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

La question du moment

Après un accident du travail, mon organisme de sécurité sociale considère que je fais une rechute, mais ne la considère pas comme un accident du travail. Puis-je contester ?

Le salarié victime d'un accident sur son lieu de travail ou sur le trajet menant à son travail touche une indemnité afin de compenser sa perte de salaire calculée à partir du salaire brut du mois précédent l'arrêt de travail (1). Un salaire journalier de base est calculé sur la base de ce salaire brut. Durant les 28 premiers jours, l'indemnité journalière est égale à 60% du salaire journalier de base dans la limite d'un montant maximum. Du 29ème jour et jusqu'à 3 mois, l'indemnité est de 80% du salaire journalier de base. Au-delà, il est encore possible de la revaloriser (2).

L'état de santé de l'assuré évolue dans le temps. A l'issue de la période de soins, un médecin doit établir un certificat médical final indiquant les conséquences de l'accident. Il peut alors constater la guérison de la victime. Il peut également constater la consolidation de son état de santé, lorsque les lésions prennent un caractère permanent ou définitif, avec des séquelles entraînant une incapacité permanente.

Toutefois, une rechute reste possible et peut entraîner un nouveau traitement médical, voire un nouvel arrêt de travail si le salarié avait repris. Cette rechute suppose un fait nouveau : aggravation des lésions initiales ou apparition d'une nouvelle lésion. Cette rechute peut être prise à nouveau en charge par la CPAM au titre d'accident du travail (3).

La Caisse dispose d'un délai de 30 jours à compter de la date à laquelle elle a reçu le certificat médical pour statuer sur le caractère professionnel de la rechute (4).

En cas de refus, l'assurer peut contester cette décision. Il peut en premier lieu, si ce n'est déjà fait, demander auprès de la CPAM que soit organisée une expertise médicale. La demande doit être effectuée par écrit sur courrier recommandé avec accusé de réception dans un délai de 1 mois à compter de la réception de la décision. S'il estime que les conclusions de l'expertise ont été mal interprétées par la CPAM, il peut en second lieu saisir la commission de recours amiable (5), et en cas d'insatisfaction, saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale.


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Le mot de l'auteur

Le 09/09/2016

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

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Les avis des internautes

5

Note moyenne sur 1 avis

  • 5

    Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. L'obtention d'un document sous la forme Word est très abordable et bien documenté. Bravo.

    le 07/06/2021


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