Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

Droit de la Sécurité sociale

Particulier

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Rédigé par Caroline Audenaert Filliol

Mis à jour le 07 mai 2018

Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.

Rédigé par Caroline Audenaert Filliol

Mis à jour le 07 mai 2018

Rédigé par un juriste

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Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations.

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations. Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
au versement des indemnités journalières ;
aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
aux indemnités invalidité ;
au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
à la carte européenne d’assurance maladie ;
aux abus et fraudes à la carte vitale.

5 documents compris avec ce dossier :

1 dossier de 15 Questions Essentielles

2 Modèles de Lettres

2 Formulaires CERFA

Les notions clés abordées dans ce dossier :

Soins à l'étranger

Accident du travail

Litiges liés à une décision de la CPAM

Rapatriement sanitaire

Maladie professionnelle

Carte européenne d'assurance maladie

Indemnités journalières

Contrôle arrêts de travail

Abus et fraude à la carte vitale

Le plan du dossier

Après mon accouchement, mon bébé a été hospitalisé. La CPAM refuse de prendre en charge mes frais de transport quotidiens. Ai-je un recours ?
Je suis en arrêt de travail, mais j’estime que ma maladie doit être reconnue comme une maladie professionnelle. La sécurité sociale s’y oppose parce qu’elle ne figure pas sur le tableau des maladies professionnelles. Comment faire valoir mes droits ?
Je suis en arrêt invalidité. Toutefois, mon organisme de sécurité sociale refuse de continuer à m’indemniser. Ai-je un recours ?
Je ne peux pas reprendre mon travail après un congé parental pour des raisons de santé, et je suis désormais en arrêt maladie. Mon organisme de sécurité sociale refuse de me payer mes indemnités journalières. Que puis-je faire ?
Mon organisme de sécurité sociale m’a accordé des indemnités journalières après mon licenciement, mais a par la suite changé d’avis et m’a demandé de lui restituer l’indu. Puis-je m’y opposer ?
Après un accident du travail, mon organisme de sécurité sociale considère que je fais une rechute, mais ne la considère pas comme un accident du travail. Puis-je contester ?
J’ai dû subir une opération d’urgence à l’étranger. J’ai avancé les frais mais mon organisme de sécurité sociale refuse de me rembourser. Ai-je un recours ?
J’étais en vacances à l’étranger. J’ai subi un accident et j’ai dû être rapatrié en France. Mon organisme de sécurité sociale refuse de prendre en charge les frais de rapatriement. En a-t-il le droit ?
Carte européenne d’assurance maladie
Je suis en arrêt maladie et la CPAM a effectué une visite de contrôle. Je n’étais pas présent à mon domicile et j’ai perdu les droits à indemnité de la sécurité sociale. Ai-je un recours ?
Je suis en arrêt maladie pour dépression. Je suis parti quelques jours chez des proches pour me sentir entouré. Une visite de contrôle a été effectuée durant mon absence et j’ai perdu mes droits à indemnité. Ai-je un recours ?
Je suis responsable d’un accident du travail qui a blessé une collègue. La sécurité sociale me demande de rembourser une somme exorbitante liée aux indemnités versées à la victime. En a-t-elle le droit ?
J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?
Comment réagir en cas de perte de sa carte vitale ?
La prise en charge des soins de médecine douce

Ce dossier contient également

2 Modèles de Lettres

Lettre de saisine de la commission de recours amiable de la sécurité sociale
Lettre de demande d’une expertise médicale à la CPAM

2 Formulaires CERFA

Cerfa n°11174*05 Demande de pension d'invalidité (S4150)
Cerfa n°11162*03 Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun

La question du moment

J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?

Les abus et fraudes à la carte vitale peuvent être sévèrement sanctionnés par les juridictions pénales et font également l'objet de sanctions administratives.

Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut ainsi prononcer un avertissement ou une pénalité à l'encontre de toute personne (assurés, employeurs, professionnels de santé, fournisseurs et autres prestataires de services, établissements de santé…) auteur de certains faits de fraude ou d'abus (1). Le montant de ces sommes est fonction de la gravité des faits reprochés, et peut être doublé en cas de récidive. Il s'ajoute naturellement à la restitution des sommes indûment versées du fait de la fraude. Lorsque l'intention de frauder est établie, cette somme se voit également augmentée.

Au plan pénal, l'auteur de la fraude peut être sanctionné sur le fondement :

de l'escroquerie, qui consiste en l'obtention de prestations indues par l'usage d'un faux nom, d'une fausse qualité ou de l'abus d'une qualité vraie, ou l'emploi de manœuvres frauduleuses, et ainsi d'encourir 5 ans d'emprisonnement et 375.000 euros d'amende (2) ;
de faux et d'usage de faux, qui est constitué par l'utilisation d'une altération frauduleuse de la vérité accomplie par le biais de tout support qui a pour objet ou pour effet d'établir la preuve d'un droit, et ainsi d'encourir jusqu'à 3 ans d'emprisonnement et 45.000 euros d'amende (2) ;

Ainsi, les risques encourus en cas d'abus ou de fraude, notamment à la carte vitale peuvent être très importants et il est fortement déconseillé de recourir à ces pratiques, qui peuvent pourtant paraitre anodines et inoffensives au premier abord.

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Le mot de l'auteur

Le 09/09/2016

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

Caroline Audenaert Filliol, juriste

Juriste

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Daniel F.

le 07/06/2021

Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. l'obtention d'un doc... Lire plus

Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. l'obtention d'un document sous la forme word est très abordable et bien documenté. bravo.

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Malgré que je sois maintenant en retraite, j'utilise toujours juritravail, et j'en suis toujours très satisfait

Jean-Bernard J.

07/04/2022

Belle base de données sur de multiples thèmes

FABIEN N.

J'ai été très bien guidé lors de mon appel téléphonique.

Yann W.

01/04/2022

Très bien reçu par la personne au téléphone, résolution très rapide du problème que j'avais 👍

Patrick L.

30/03/2022

Accueil, suivi, moyens humains et documentations mis à disposition au TOP ! Réactivité au TOP !... Je recommande juritravail

Johan D.

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Je suis responsable d’un accident du travail qui a blessé une collègue. La sécurité sociale me demande de rembourser une somme exorbitante liée aux indemnités versées à la victime. En a-t-elle le droit ?

J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?

Comment réagir en cas de perte de sa carte vitale ?

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Cerfa n°11174*05 Demande de pension d'invalidité (S4150)

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