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Résoudre un litige avec la sécurité sociale : prise en charge, procédures, travailleurs étrangers, rapatriements

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Rédigé par Mélody Blind Guimet

Mis à jour le 09 août 2023

19096 utilisateurs ont déjà consulté ce dossier

Découvrez tout ce qu'il faut savoir sur la sécurité sociale et la carte vitale dans notre dossier complet. De la gestion quotidienne aux éventuels litiges, soyez parfaitement informé pour une prise en charge optimale de vos frais de santé !... Lire la suite

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En bref

Litige avec la Sécurité sociale ? Quel recours ?

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux droits des travailleurs étrangers ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

Les notions clés abordées dans ce dossier :

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Soins à l'étranger

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Rapatriement sanitaire

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Indemnités journalières

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Accident du travail

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Maladie professionnelle

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Contrôle arrêts de travail

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Litiges liés à une décision de la CPAM

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Carte européenne d'assurance maladie

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Abus et fraude à la carte vitale

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Travailleurs étrangers

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procédure

Le plan du dossier

  • Mon bébé est hospitalisé après mon accouchement, mais la CPAM refuse de couvrir mes frais de transport. Que puis-je faire ?
  • En arrêt, je veux que ma maladie soit reconnue professionnelle, mais la sécurité sociale refuse car elle n'est pas au tableau des maladies pro. Que faire ?
  • En arrêt invalidité, la sécurité sociale refuse de me verser des indemnités. Que puis-je faire ?
  • Après un congé parental, des problèmes de santé m'empêchent de retourner au travail. Maintenant en arrêt maladie, la sécurité sociale refuse mes indemnités. Que faire ?
  • Puis-je contester la demande de restitution des indemnités journalières par la sécurité sociale, après qu'elle les ait d'abord accordées suite à mon licenciement ?
  • Puis-je contester la décision de mon organisme de sécurité sociale qui qualifie ma rechute post-accident du travail sans la reconnaître comme un nouvel accident du travail ?
  • J’ai dû subir une opération d’urgence à l’étranger. J’ai avancé les frais mais mon organisme de sécurité sociale refuse de me rembourser. Ai-je un recours ?
  • Lors de vacances à l'étranger, un accident m'a contraint à être rapatrié en France, mais ma sécurité sociale refuse de couvrir les frais. Est-ce autorisé ?
  • Qu'est-ce que la carte européenne d'assurance maladie ?
  • Je suis en arrêt maladie et la CPAM a effectué une visite de contrôle. Je n’étais pas présent à mon domicile et j’ai perdu les droits à indemnité de la sécurité sociale. Ai-je un recours ?
  • En arrêt pour dépression, j'ai quitté mon domicile quelques jours pour être avec des proches. Une visite de contrôle a eu lieu pendant mon absence, entraînant la perte de mes indemnités. Puis-je contester cela ?
  • Je suis responsable d’un accident du travail qui a blessé une collègue. La sécurité sociale me demande de rembourser une somme exorbitante liée aux indemnités versées à la victime. En a-t-elle le droit ?
  • J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?
  • Comment réagir en cas de perte de sa carte vitale ?
  • Quelles sont les modalités de prise en charge des soins de médecine douce ?
  • Travailleur expatrié de France vers l’étranger : quelle couverture maladie ?
  • Travailler à l'étranger : couverture santé, prestations familiales et cotisations retraite. Comment ça fonctionne ?
  • Comment un salarié détaché hors de l’Union européenne peut-il résoudre un différend avec la CPAM ?

Ce dossier contient également

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1 Modèle de lettre

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3 Formulaires CERFA

La question du moment

Comment réagir en cas de perte de sa carte vitale ?

Votre carte vitale vous permet d'obtenir le remboursement de vos frais médicaux en la présentant aux professionnels de santé. Comment réagir en cas de perte ou de vol de votre carte vitale ?

Si vous perdez votre carte vitale, ou si celle-ci vous est subtilisée, vous devez prévenir au plus vite votre caisse d'Assurance Maladie afin que personne ne puisse faire d'usage frauduleux de celle-ci. Pour cela, il convient de faire une déclaration sur l'honneur de perte ou de vol soit sur le site internet de votre organisme de sécurité sociale, soit par téléphone, soit par courrier. Votre caisse vous donnera ensuite la marche à suivre pour établir une nouvelle carte (1).

Si vous retrouvez votre carte vitale entre-temps, celle-ci ne vous est plus d'aucune utilité puisqu'elle a été désactivée lors de votre déclaration de perte. Il est à noter que des frais peuvent être facturés en cas de demandes de remplacement abusives.

Vous pouvez, en attendant d'en recevoir une nouvelle, justifier de vos droits auprès des professionnels de santé avec une attestation de droits délivrée par votre organisme de sécurité sociale. Il est également possible de remplir une feuille de soins que vous présenterez ensuite à votre caisse d'assurance maladie afin d'obtenir remboursement des frais avancés par vos soins.

Le mot de l'auteur

Le 10/08/2023

Vous pouvez contester auprès de la commission (CRA) toute décision prise par la CPAM. Si la réponse de la commission est insatisfaisante, il est possible de saisir le Tribunal Judiciaire (pôle social).

Le 09/09/2016

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

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Mélody Blind Guimet Juriste rédactrice web

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Note moyenne sur 1 avis

  • le 07/06/2021

    Site très claire qui a permis de trouver réponse à mon interrogation. l'obtention d'un document sous la forme word est très abordable et bien documenté. bravo.

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