Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

En cas de séjour à l'étranger, il est possible d'être contraint de recevoir des soins médicaux, voire une intervention médicale lorsque celle-ci est urgente.

Si les soins ont été dispensés en Europe, et que l'assuré dispose d'une carte européenne d'assurance maladie (CEAM), il n'a alors pas dû avancer les frais médicaux. Cette carte permet d'accéder aux professionnels de santé et aux services hospitaliers du pays visité, sans démarche préalable, dans les mêmes conditions et aux mêmes tarifs que les assurés du pays.

S'il ne détient pas de CEAM, ou si les prestations en question ont toutefois dû être payées sur place (prestations payantes également pour les assurés du pays concerné), il peut en demander le remboursement sur place ou il doit conserver les factures et justificatifs afin d'en obtenir le remboursement une fois rentré en France. Il doit pour cela remplir et joindre un formulaire cerfa n°12267*04 " soins reçus à l'étranger ". Le dossier est alors transmis au Centre national des soins à l'étranger (CNSE).

Si les soins ont été dispensés dans un pays hors Europe, ils peuvent être pris en charge sous certaines conditions. Les frais sont généralement réglés sur place, sauf deux exceptions (en Andorre et au Gabon, où les soins peuvent parfois être pris en charge par la caisse étrangère). Dans les mêmes conditions que pour les soins prodigués en Europe ayant fait l'objet d'un paiement, le formulaire cerfa " soins reçus à l'étranger " doit être complété et transmis à la caisse d'assurance maladie, et accompagné des justificatifs.

Dans tous les cas, seuls les soins urgents imprévus et imprévisibles peuvent être éventuellement pris en charge par la sécurité sociale française.

Toutefois, il ne s'agit que d'une possibilité pour les caisses d'assurance maladie, et elles n'accordent celle-ci qu'à titre exceptionnel en ce qui concerne les pays hors Union Européenne ou non partis à l'accord sur l'Espace économique européen. Lorsqu'ils sont pris en charge, le remboursement ne peut excéder le montant qui aurait été délivré si les mêmes soins avaient été pratiqués en France.

Comme toute décision de la caisse d'assurance maladie, celle-ci est néanmoins susceptible de contestation. Il est pour cela possible de saisir la commission de recours amiable (CRA) en lui adressant une demande par courrier dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la décision contestée. Si la réponse de la commission est insatisfaisante, le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) est compétent et peut à son tour être saisi (1).