Modèle pour déclarer sa maladie professionnelle à la Sécurité Sociale

Pour des raisons de preuve, vous pouvez envoyer votre demande en lettre recommandée avec accusé de réception.

N’oubliez pas de formuler votre demande de prise en charge dans les délais impartis. Vous disposez de 2 ans à compter du jour de l'accident ou de la cessation du paiement de l'indemnité journalière ou de la date à compter de laquelle vous avez été informé du lien possible entre votre maladie et votre travail (articles L461-5 alinéa 3 et L431-2 du Code de la sécurité sociale).

À réception de votre dossier, la caisse vous adresse un accusé de réception sur lequel elle précise le délai dans lequel elle va instruire votre demande. 

Le salarié ou ancien salarié qui apprend que l’affection dont il souffre est susceptible d’être d’origine professionnelle peut demander à l’organisme de sécurité sociale dont il dépend la prise en charge de sa maladie au titre des maladies professionnelles (articles L461-1 et suivants et R441-10 et suivants du Code de la sécurité sociale).

Pour cela, il doit envoyer un dossier, se composant :

Pour des raisons de preuve, vous pouvez envoyer votre demande en lettre recommandée avec accusé de réception.

N’oubliez pas de formuler votre demande de prise en charge dans les délais impartis. Vous disposez de 2 ans à compter du jour de l'accident ou de la cessation du paiement de l'indemnité journalière ou de la date à compter de laquelle vous avez été informé du lien possible entre votre maladie et votre travail (articles L461-5 alinéa 3 et L431-2 du Code de la sécurité sociale).

À réception de votre dossier, la caisse vous adresse un accusé de réception sur lequel elle précise le délai dans lequel elle va instruire votre demande. 

• du formulaire Cerfa adéquat complété (Cerfa n°16130*01) ;
• d’une attestation de salaire, que son employeur est tenu de lui transmettre (article R461-6 du Code de la sécurité sociale) (même si, dans la pratique, c’est souvent l’employeur qui envoie ultérieurement ce document à la caisse) ;
• des 2 premiers volets du certificat médical initial qui mentionne le lien possible entre l’activité professionnelle et la maladie (Circ. DSS n°99/316, 1er juin 1999), qui mentionne les pathologies dont l’intéressé souffre et les suites probables. 
• du certificat médical permettant de déterminer la date de la première constatation médicale de la maladie.

Le dossier peut être complété d’une lettre dont voici le modèle.

Le salarié ou ancien salarié qui apprend que l’affection dont il souffre est susceptible d’être d’origine professionnelle peut demander à l’organisme de sécurité sociale dont il dépend la prise en charge de sa maladie au titre des maladies professionnelles (articles L461-1 et suivants et R441-10 et suivants du Code de la sécurité sociale).