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Sécurité Sociale

Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

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Garanti à jour - Rédigé par des juristes

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.


Les notions clés abordées dans ce dossier :

  • Soins à l'étranger
  • Rapatriement sanitaire
  • Indemnités journalières
  • Accident du travail
  • Maladie professionnelle
  • Contrôle arrêts de travail
  • Litiges liés à une décision de la CPAM
  • Carte européenne d'assurance maladie
  • Abus et fraude à la carte vitale

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

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Le mot de l'auteur

09/09/2016

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

Caroline Audenaert Filliol Juriste

  • 7 Articles publiés
  • 6 Documents rédigés

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La question du moment

Je suis en arrêt maladie et la CPAM a effectué une visite de contrôle. Je n’étais pas présent à mon domicile et j’ai perdu les droits à indemnité de la sécurité sociale. Ai-je un recours ?

La réponse

En cas d'arrêt maladie, le médecin l'ayant prescrit indique les autorisations de sortie du domicile du salarié. En tout état de cause, celui-ci doit être présent à son domicile de 9h à 11h et de 14h à 16h, tous les jours (y compris samedi, dimanche et jours fériés), sauf si une sortie est nécessaire sur ces créneaux pour des soins ou examens médicaux (1). Rarement, le médecin peut autoriser des sorties totalement libres, mais il faut que cela soit justifié médicalement. De plus, la sortie du département de résidence est soumise à autorisation de la caisse d'assurance maladie.

Durant l'arrêt, des contrôles peuvent être organisés par la caisse d'assurance maladie afin de vérifier l'état de santé du salarié et le respect de ces obligations (2). Ce contrôle porte également sur tous les éléments d'ordre médical afin de constater les abus en la matière. L'assuré est obligé de les accepter s'il ne souhaite pas voir ses indemnités journalières réduites ou suspendues. On peut également lui exiger la restitution de celles qu'il a déjà perçues. Depuis quelques années, la fréquence des contrôles a considérablement augmenté afin de renforcer les suivis et de détecter les arrêts maladie injustifiés.

L'employeur peut également faire procéder à des contrôles sans prévenir le salarié à l'avance. Le médecin qui relève des irrégularités (état de santé ne justifiant pas d'arrêt maladie, absence du salarié à son domicile au cours des heures de présence obligatoire…) prévient alors la CPAM par écrit dans les 48 heures, qui peut à son tour suspendre le versement des indemnités ou procéder à un nouveau contrôle. L'employeur peut alors suspendre de son côté le versement des indemnités complémentaires.

Ainsi, les risques sont importants en matière de contrôle des arrêts maladie, et devant les abus parfois rencontrés, les caisses d'assurance maladie se montrent sévères. Comme toutes leurs décisions, celles-ci restent susceptibles de contestation, mais l'assuré doit pouvoir justifier son absence (soins ou examens médicaux…) s'il souhaite obtenir gain de cause.

Il peut en premier lieu faire une réclamation auprès de sa caisse d'assurance maladie, sans formalisme particulier, et à défaut d'issue amiable, saisir le conciliateur de l'assurance maladie. Il est toutefois recommandé de saisir au plus vite la Commission de recours amiable (car le fait de saisir le conciliateur n'interrompt pas les délais) dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision (3). En cas d'insatisfaction, l'assuré dispose d'un nouveau délai de 2 mois pour saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale.

Plan détaillé du dossier

15 Questions Essentielles

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