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Sécurité Sociale

Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

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Garanti à jour - Rédigé par des juristes

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.


Les notions clés abordées dans ce dossier :

  • Soins à l'étranger
  • Rapatriement sanitaire
  • Indemnités journalières
  • Accident du travail
  • Maladie professionnelle
  • Contrôle arrêts de travail
  • Litiges liés à une décision de la CPAM
  • Carte européenne d'assurance maladie
  • Abus et fraude à la carte vitale

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

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Le mot de l'auteur

09/09/2016

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

Caroline Audenaert Filliol Juriste

  • 17 Articles publiés
  • 15 Documents rédigés

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La question du moment

Je ne peux pas reprendre mon travail après un congé parental pour des raisons de santé, et je suis désormais en arrêt maladie. Mon organisme de sécurité sociale refuse de me payer mes indemnités journalières. Que puis-je faire ?

La réponse

Le congé parental d'éducation peut être accordé à tout salarié lors de la naissance ou de l'adoption de son enfant. Ce congé lui permet soit d'interrompre, soit de réduire son activité. Le contrat de travail de l'employé est alors suspendu durant cette période. Ce congé n'est pas rémunéré, mais le bénéficiaire peut obtenir, sous certaines conditions, la prestation partagée d'éducation de l'enfant de la Caisse d'Allocations Familiales (CAF) (1).

Durant toute la durée du congé parental, le salarié conserve ses droits au remboursement des soins en cas de maladie et de maternité (droits aux prestations en nature de son régime d'origine) (2). Si le congé parental est total, le salarié est privé des prestations en espèce et ne peut bénéficier en cas de maladie survenue durant ce congé des indemnités journalières.

A l'issue du congé, le salarié peut retrouver son précédent emploi ou un emploi similaire assorti d'une rémunération au moins équivalente. En cas de reprise du travail, le salarié retrouve ses droits aux prestations en nature (remboursement des soins) et en espèce (indemnités journalières) de l'assurance maladie, maternité, invalidité et décès pendant 12 mois (3).

Inversement, à son issue, si le salarié ne reprend pas son travail en raison d'un arrêt maladie, il conserve durant ce nouvel arrêt ses droits aux prestations en nature et en espèce du régime antérieur, c'est-à-dire ceux qu'il avait avant le début du congé parental d'éducation (4).

Tout dépend donc de la situation du salarié avant la prise de son congé parental. En principe, pour un arrêt inférieur à 6 mois, sont indemnisés au titre de l'assurance maladie (5) les salariés :

  • ayant travaillé au moins 150 heures au cours des 3 mois civils ou des 90 jours ayant précédé l'arrêt de travail
  • OU ayant cotisé sur un salaire au moins égal à 1.015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 mois civils ayant précédé l'arrêt de travail (donc dans notre cas, le congé parental).

Ainsi, le salarié qui ne remplissait pas ces conditions avant son départ en congé parental d'éducation n'en bénéficie pas plus à l'issue de celui-ci. Dans le cas contraire, et en cas de refus de la CPAM de verser des indemnités journalières alors que le salarié avait suffisamment cotisé avant son congé parental, cette décision est susceptible de contestation.

Il faut pour cela saisir la commission de recours amiable (CRA) en lui adressant une demande par courrier dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la décision contestée (6). Si la réponse de la commission est insatisfaisante, le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) est compétent et peut à son tour être saisi.

Plan détaillé du dossier

15 Questions Essentielles

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