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Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

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Garanti à jour - Rédigé par des juristes

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.

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Les notions clés abordées dans ce dossier

  • Soins à l'étranger
  • Rapatriement sanitaire
  • Indemnités journalières
  • Accident du travail
  • Maladie professionnelle
  • Contrôle arrêts de travail
  • Litiges liés à une décision de la CPAM
  • Carte européenne d'assurance maladie
  • Abus et fraude à la carte vitale

Plan détaillé du dossier

15 Questions Essentielles

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Ce que vous trouverez dans ce dossier

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

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Le mot de l'auteur

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

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La question du moment

Je suis en arrêt maladie pour dépression. Je suis parti quelques jours chez des proches pour me sentir entouré. Une visite de contrôle a été effectuée durant mon absence et j’ai perdu mes droits à indemnité. Ai-je un recours ?

Si un assuré doit cesser temporairement de travailler en raison d'une maladie, le médecin ayant prescrit l'arrêt précise les autorisations de sortie lui étant applicables. Généralement, le salarié doit dans tous les cas être présent à son domicile chaque jour de 9h à 11h et de 14h à 16h (1).

Quoiqu'il en soit, la sortie du département est soumise à l'autorisation préalable de la caisse d'assurance maladie. Lorsque le médecin traitant estime qu'il est médicalement justifié que l'assuré dispose de sorties libres ou qu'il puisse sortir du département (pour une personne souffrant de dépression afin qu'elle soit entourée par sa famille, par exemple), la CPAM doit être consultée au préalable afin de donner son accord. A défaut, l'assuré est en infraction.

Le non-respect des heures de sorties est sanctionné par la CPAM qui est alors fondée à supprimer le versement des indemnités (2), même si l'assuré n'a quitté son domicile que quelques minutes (3). Elle peut également demander la restitution des indemnités déjà versées, même si le malade a agi avec l'accord de son médecin traitant (4).

Pour s'assurer que le salarié respecte bien cette obligation, des contrôles peuvent être organisés durant l'arrêt par la caisse d'assurance maladie (5). Ce contrôle peut également porter sur tous les éléments d'ordre médical afin de sanctionner les abus en la matière. L'assuré est obligé d'accepter de se soumettre à ces contrôles.

De son côté, l'employeur peut également faire procéder à des contrôles inopinés. Le médecin qui s'est déplacé peut alors prévenir la CPAM en cas d'irrégularité, qui peut à son tour sanctionner l'assuré ou procéder à un nouveau contrôle. L'employeur peut suspendre de son côté le versement des indemnités complémentaires.

Toutefois, toute décision de la caisse d'assurance maladie est susceptible de contestation.

Le salarié peut en premier lieu saisir la Commission de recours amiable dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision. En cas d'insatisfaction persistante, l'assuré dispose d'un nouveau délai de 2 mois pour saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale.


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