Litige avec la sécurité sociale
Vous résidez ou travaillez de manière stable en France et voulez connaître les situations éligibles à la prise en charge des frais de santé par la CPAM ?
Si un assuré doit cesser temporairement de travailler en raison d'une maladie, le médecin ayant prescrit l'arrêt précise les autorisations de sortie lui étant applicables. Généralement, le salarié doit dans tous les cas être présent à son domicile chaque jour de 9h à 11h et de 14h à 16h (1).
Quoiqu'il en soit, la sortie du département est soumise à l'autorisation préalable de la caisse d'assurance maladie. Lorsque le médecin traitant estime qu'il est médicalement justifié que l'assuré dispose de sorties libres ou qu'il puisse sortir du département (pour une personne souffrant de dépression afin qu'elle soit entourée par sa famille, par exemple), la CPAM doit être consultée au préalable afin de donner son accord. À défaut, l'assuré est en infraction.
Le non-respect des heures de sorties est sanctionné par la CPAM qui est alors fondée à supprimer le versement des indemnités (2), même si l'assuré n'a quitté son domicile que quelques minutes (3). Elle peut également demander la restitution des indemnités déjà versées, même si le malade a agi avec l'accord de son médecin traitant (4).
Pour s'assurer que le salarié respecte bien cette obligation, des contrôles peuvent être organisés durant l'arrêt par la caisse d'assurance maladie (5). Ce contrôle peut également porter sur tous les éléments d'ordre médical afin de sanctionner les abus en la matière. L'assuré est obligé d'accepter de se soumettre à ces contrôles.
De son côté, l'employeur peut également faire procéder à des contrôles inopinés. Le médecin qui s'est déplacé peut alors prévenir la CPAM en cas d'irrégularité, qui peut à son tour sanctionner l'assuré ou procéder à un nouveau contrôle. L'employeur peut suspendre de son côté le versement des indemnités complémentaires.
Toutefois, toute décision de la caisse d'assurance maladie est susceptible de contestation.
Le salarié peut en premier lieu saisir la Commission de recours amiable (CRA) dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision. En cas d'insatisfaction persistante, l'assuré dispose d'un nouveau délai de 2 mois pour saisir le Tribunal Judiciaire.
Ce que pensent nos clients :
DANIEL F.
le 07-06-2021
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