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Sécurité Sociale

Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

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Garanti à jour - Rédigé par des juristes

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.


Les notions clés abordées dans ce dossier :

  • Soins à l'étranger
  • Rapatriement sanitaire
  • Indemnités journalières
  • Accident du travail
  • Maladie professionnelle
  • Contrôle arrêts de travail
  • Litiges liés à une décision de la CPAM
  • Carte européenne d'assurance maladie
  • Abus et fraude à la carte vitale

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

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Le mot de l'auteur

09/09/2016

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

Caroline Audenaert Filliol Juriste

  • 11 Articles publiés
  • 10 Documents rédigés

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La question du moment

J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?

La réponse

Les abus et fraudes à la carte vitale peuvent être sévèrement sanctionnés par les juridictions pénales et font également l'objet de sanctions administratives.

Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut ainsi prononcer un avertissement ou une pénalité à l'encontre de toute personne (assurés, employeurs, professionnels de santé, fournisseurs et autres prestataires de services, établissements de santé…) auteur de certains faits de fraude ou d'abus (1). Le montant de ces sommes est fonction de la gravité des faits reprochés, et peut être doublé en cas de récidive. Il s'ajoute naturellement à la restitution des sommes indûment versées du fait de la fraude. Lorsque l'intention de frauder est établie, cette somme se voit également augmentée.

Au plan pénal, l'auteur de la fraude peut être sanctionné sur le fondement :

  • de l'escroquerie, qui consiste en l'obtention de prestations indues par l'usage d'un faux nom, d'une fausse qualité ou de l'abus d'une qualité vraie, ou l'emploi de manœuvres frauduleuses, et ainsi d'encourir 5 ans d'emprisonnement et 375.000 euros d'amende (2) ;
  • de faux et d'usage de faux, qui est constitué par l'utilisation d'une altération frauduleuse de la vérité accomplie par le biais de tout support qui a pour objet ou pour effet d'établir la preuve d'un droit, et ainsi d'encourir jusqu'à 3 ans d'emprisonnement et 45.000 euros d'amende (2) ;

Ainsi, les risques encourus en cas d'abus ou de fraude, notamment à la carte vitale peuvent être très importants et il est fortement déconseillé de recourir à ces pratiques, qui peuvent pourtant paraitre anodines et inoffensives au premier abord.

Plan détaillé du dossier

15 Questions Essentielles

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