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Sécurité Sociale

Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

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Garanti à jour - Rédigé par des juristes

  • Rédigé par la Rédaction Juritravail
  • Mis à jour le 09 Septembre 2016

Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable est régulière peut bénéficier de la prise en charge de ses frais de santé. Ainsi, en tant qu’assuré social, vous bénéficiez probablement de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle) de la part de votre caisse d’assurance maladie. Toutefois, les litiges sont fréquents en la matière.


Les notions clés abordées dans ce dossier :

  • Soins à l'étranger
  • Rapatriement sanitaire
  • Indemnités journalières
  • Accident du travail
  • Maladie professionnelle
  • Contrôle arrêts de travail
  • Litiges liés à une décision de la CPAM
  • Carte européenne d'assurance maladie
  • Abus et fraude à la carte vitale

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et bénéficiez des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est pourtant parfois plus complexe qu’il n’y parait, et des discordes peuvent naitre entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur prise en charge, ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercutions pour vous, il est important de connaître l’étendue des droits des caisses d’assurance maladie et de vos obligations, ainsi que des moyens dont vous disposez pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  1. A la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  2. Aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  3. A l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  4. Au versement des indemnités journalières ;
  5. Aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  6. Aux indemnités invalidité ;
  7. Au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  8. A la carte européenne d’assurance maladie ;
  9. Aux abus et fraudes à la carte vitale.

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Le mot de l'auteur

09/09/2016

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

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La question du moment

Je suis en arrêt invalidité. Toutefois, mon organisme de sécurité sociale refuse de continuer à m’indemniser. Ai-je un recours ?

La réponse

En cas d'invalidité, la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) peut prendre en charge une pension d'invalidité afin de compenser la perte de salaire qui résulte de la réduction de la capacité de travail (1).

Toutefois, certaines conditions d'attribution doivent être remplies.

En premier lieu, l'évènement (accident ou maladie) invalidant ne doit pas être d'origine professionnelle. En outre (2) :

  • la victime ne doit pas avoir atteint l'âge de la retraite. Le cas échéant, elle est remplacée par la pension de vieillesse allouée en cas d'inaptitude au travail ;
  • sa capacité de travail ou de revenus est réduite d'au moins 2/3 ;
  • elle doit avoir été immatriculée depuis au moins 12 mois au moment de l'arrêt de travail ou au moment de la constatation de l'invalidité par le médecin conseil de la Caisse d'Assurance Maladie ;
  • elle doit avoir effectué un nombre minimum d'heures de travail salarié et cotisé sur un salaire correspondant à un pourcentage du Smic au cours des 12 mois qui précèdent l'arrêt de travail ou la constatation médicale d'invalidité.

La victime (ou son médecin) peut donc en faire la demande en adressant un certificat médical au médecin conseil du service médical de la caisse d'Assurance Maladie. Cette décision peut intervenir à l'initiative du médecin conseil de la CPAM. Il faut dans tous les cas adresser à la caisse d'Assurance Maladie une demande en remplissant un formulaire cerfa S4150 de " demande de pension d'invalidité ", en y joignant des pièces justificatives.

La décision est alors prise dans les 2 mois (3). En cas de réponse négative (ou d'absence de réponse, celle-ci valant refus), la victime dispose de voies de recours.

Elle peut saisir la commission de recours amiable (CRA) en lui adressant une demande par courrier dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la décision contestée. Si la réponse de la commission est insatisfaisante, elle peut alors saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) (4).

Lorsqu'elle est accordée, cette pension est toujours concédée à titre temporaire et peut être révisée en fonction d'une modification de l'état de santé de l'assuré (5). Un contrôle de l'état de santé de l'assuré est effectué à cet effet chaque année.

Plan détaillé du dossier

15 Questions Essentielles

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