Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

Assurance Maladie

Particulier

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Rédigé par Caroline Audenaert Filliol - Mis à jour le 07 Mai 2018

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.


Les notions clés abordées dans ce dossier

  • Soins à l'étranger
  • Rapatriement sanitaire
  • Indemnités journalières
  • Accident du travail
  • Maladie professionnelle
  • Contrôle arrêts de travail
  • Litiges liés à une décision de la CPAM
  • Carte européenne d'assurance maladie
  • Abus et fraude à la carte vitale

Plan détaillé du dossier

15 Questions Essentielles

  • Après mon accouchement, mon bébé a été hospitalisé. La CPAM refuse de prendre en charge mes frais de transport quotidiens. Ai-je un recours ?

  • Je suis en arrêt de travail, mais j’estime que ma maladie doit être reconnue comme une maladie professionnelle. La sécurité sociale s’y oppose parce qu’elle ne figure pas sur le tableau des maladies professionnelles. Comment faire valoir mes droits ?

  • Je suis en arrêt invalidité. Toutefois, mon organisme de sécurité sociale refuse de continuer à m’indemniser. Ai-je un recours ?

  • Je ne peux pas reprendre mon travail après un congé parental pour des raisons de santé, et je suis désormais en arrêt maladie. Mon organisme de sécurité sociale refuse de me payer mes indemnités journalières. Que puis-je faire ?

  • Mon organisme de sécurité sociale m’a accordé des indemnités journalières après mon licenciement, mais a par la suite changé d’avis et m’a demandé de lui restituer l’indu. Puis-je m’y opposer ?

  • Après un accident du travail, mon organisme de sécurité sociale considère que je fais une rechute, mais ne la considère pas comme un accident du travail. Puis-je contester ?

  • J’ai dû subir une opération d’urgence à l’étranger. J’ai avancé les frais mais mon organisme de sécurité sociale refuse de me rembourser. Ai-je un recours ?

  • J’étais en vacances à l’étranger. J’ai subi un accident et j’ai dû être rapatrié en France. Mon organisme de sécurité sociale refuse de prendre en charge les frais de rapatriement. En a-t-il le droit ?

  • Carte européenne d’assurance maladie

  • Je suis en arrêt maladie et la CPAM a effectué une visite de contrôle. Je n’étais pas présent à mon domicile et j’ai perdu les droits à indemnité de la sécurité sociale. Ai-je un recours ?

  • Je suis en arrêt maladie pour dépression. Je suis parti quelques jours chez des proches pour me sentir entouré. Une visite de contrôle a été effectuée durant mon absence et j’ai perdu mes droits à indemnité. Ai-je un recours ?

  • Je suis responsable d’un accident du travail qui a blessé une collègue. La sécurité sociale me demande de rembourser une somme exorbitante liée aux indemnités versées à la victime. En a-t-elle le droit ?

  • J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?

  • Comment réagir en cas de perte de sa carte vitale ?

  • La prise en charge des soins de médecine douce

Voir les autres questions essentielles

2 Modèle(s) de Lettre(s)

  • Lettre de saisine de la commission de recours amiable de la sécurité sociale

  • Lettre de demande d’une expertise médicale à la CPAM

2 Formulaires CERFA

  • Cerfa n°11174*05 Demande de pension d'invalidité (S4150)

  • Cerfa n°11162*03 Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun


Ce que vous trouverez dans ce dossier

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

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Le mot de l'auteur

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

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La question du moment

Après mon accouchement, mon bébé a été hospitalisé. La CPAM refuse de prendre en charge mes frais de transport quotidiens. Ai-je un recours ?

La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) prend en charge dans certaines situations les frais de transport si l'état de santé de l'assuré ou de ses ayants droits le justifie, notamment s'ils se trouvent dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état (1). Il faut pour cela avoir obtenu une prescription médicale, et justifier de l'une des situations suivantes (2) :

  • transport lié à une hospitalisation quelle qu'elle soit et peu importe sa durée ;
  • transports liés aux traitements et examens liés à une affection de longue durée sous condition d'incapacité ou de déficience ;
  • transports liés aux traitements ou examens relatifs à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
  • transport en ambulance ;
  • transport de longue distance, c'est-à-dire plus de 150 km aller ;
  • transports en série, c'est-à-dire au moins 4 transports de plus de 50 km aller sur une période de 2 mois au titre d'un même traitement ;
  • transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce ou les centres médico-psycho-pédagogiques.

Il est également possible de bénéficier de la prise en charge du transport en commun pour accompagner un enfant de moins de 16 ans dont l'état nécessite l'assistance d'un tiers (3).

Ainsi, sauf dans cette dernière exception, c'est l'état de santé de la personne qui se déplace qui justifie la prise en charge ou non de ses frais de transport. Ainsi, si le nourrisson nécessitant des soins est hospitalisé, les frais de transport des parents pour venir le visiter chaque jour ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie, puisque l'état de santé des parents eux-mêmes ne justifie pas de prise en charge particulière et ne fait pas l'objet d'une prescription médicale.

Si l'enfant n'était pas hospitalisé, mais devait être amené chaque jour par ses parents à l'hôpital pour recevoir des soins, les frais de transport en commun auraient alors éventuellement pu être pris en charge, puisqu'il s'agirait alors d'accompagner un mineur de moins de 16 ans dont l'état nécessite l'assistance d'un tiers.

Les parents ne disposent que de peu de recours contre cette décision qui n'est qu'une application des textes législatifs en matière de prise en charge des transports par l'assurance maladie. Ils peuvent tout de même contester cette décision en saisissant gratuitement la commission de recours amiable (CRA) en lui adressant une demande par courrier dans un délai de 2 mois à compter de la date de notification de la décision contestée (4). Si la réponse de la commission est insatisfaisante, ils peuvent alors saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS).


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