Covid-19 : Chaque jour, nos équipes vous informent via des News, des Dossiers ou par téléphone !

S'informer x

Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

Assurance Maladie

Particulier

Page 0 du dossier Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM
Page 1 du dossier Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

Rédigé par CarolineAudenaert Filliol - Mis à jour le 07 Mai 2018

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.

*Conformément aux dispositions du code de la consommation, on entend par professionnel : toute personne physique ou morale, publique ou privée, qui agit à des fins entrant dans le cadre de son activité commerciale, industrielle, artisanale, libérale ou agricole, y compris lorsqu'elle agit au nom ou pour le compte d'un autre professionnel.


Les notions clés abordées dans ce dossier

  • Soins à l'étranger
  • Rapatriement sanitaire
  • Indemnités journalières
  • Accident du travail
  • Maladie professionnelle
  • Contrôle arrêts de travail
  • Litiges liés à une décision de la CPAM
  • Carte européenne d'assurance maladie
  • Abus et fraude à la carte vitale

Plan détaillé du dossier

15 Questions Essentielles

  • Après mon accouchement, mon bébé a été hospitalisé. La CPAM refuse de prendre en charge mes frais de transport quotidiens. Ai-je un recours ?

  • Je suis en arrêt de travail, mais j’estime que ma maladie doit être reconnue comme une maladie professionnelle. La sécurité sociale s’y oppose parce qu’elle ne figure pas sur le tableau des maladies professionnelles. Comment faire valoir mes droits ?

  • Je suis en arrêt invalidité. Toutefois, mon organisme de sécurité sociale refuse de continuer à m’indemniser. Ai-je un recours ?

  • Je ne peux pas reprendre mon travail après un congé parental pour des raisons de santé, et je suis désormais en arrêt maladie. Mon organisme de sécurité sociale refuse de me payer mes indemnités journalières. Que puis-je faire ?

  • Mon organisme de sécurité sociale m’a accordé des indemnités journalières après mon licenciement, mais a par la suite changé d’avis et m’a demandé de lui restituer l’indu. Puis-je m’y opposer ?

  • Après un accident du travail, mon organisme de sécurité sociale considère que je fais une rechute, mais ne la considère pas comme un accident du travail. Puis-je contester ?

  • J’ai dû subir une opération d’urgence à l’étranger. J’ai avancé les frais mais mon organisme de sécurité sociale refuse de me rembourser. Ai-je un recours ?

  • J’étais en vacances à l’étranger. J’ai subi un accident et j’ai dû être rapatrié en France. Mon organisme de sécurité sociale refuse de prendre en charge les frais de rapatriement. En a-t-il le droit ?

  • Carte européenne d’assurance maladie

  • Je suis en arrêt maladie et la CPAM a effectué une visite de contrôle. Je n’étais pas présent à mon domicile et j’ai perdu les droits à indemnité de la sécurité sociale. Ai-je un recours ?

  • Je suis en arrêt maladie pour dépression. Je suis parti quelques jours chez des proches pour me sentir entouré. Une visite de contrôle a été effectuée durant mon absence et j’ai perdu mes droits à indemnité. Ai-je un recours ?

  • Je suis responsable d’un accident du travail qui a blessé une collègue. La sécurité sociale me demande de rembourser une somme exorbitante liée aux indemnités versées à la victime. En a-t-elle le droit ?

  • J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?

  • Comment réagir en cas de perte de sa carte vitale ?

  • La prise en charge des soins de médecine douce

Voir les autres questions essentielles

2 Modèle(s) de Lettre(s)

  • Lettre de saisine de la commission de recours amiable de la sécurité sociale

  • Lettre de demande d’une expertise médicale à la CPAM

2 Formulaires CERFA

  • Cerfa n°11174*05 Demande de pension d'invalidité (S4150)

  • Cerfa n°11162*03 Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun


Ce que vous trouverez dans ce dossier

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

N'attendez plus !Recevez gratuitement un extrait du dossier dans votre boite mail


Pourquoi choisir Juritravail ?

Rédigé par des juristes dans un language clair

Complet et mis à jour régulièrement

Téléchargement immédiat


Le mot de l'auteur

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

12

Articles publiés

5

Documents rédigés


Les dernières actualités sur cette thématique

Les professionnels libéraux auront bientôt droit aux indemnités journalières en cas de maladie !

Lorsqu'un professionnel libéral est en arrêt maladie, il ne perçoit pas forcément d'indemnités journalières mais cela pourrait changer en 2021. En effet, un dispositif d'indemnisation en cas d'incapacité temporaire, commun à tous les professionnels...

Voir +

Le point de départ du délai de recours contre une décision de suspension des indemnités journalières

Quand commence à courir le délai de recours de l’assuré lorsque la CPAM décide de suspendre les I.J de sécurité sociale ? Le service de contrôle de la CPAM peut considérer que l’arrêt de travail n’est pas ou n’est plus...

Voir +

Préjudice corporel : Le déficit fonctionnel temporaire et permanent

Le déficit fonctionnel est une catégorie de préjudices. Il s’agit, selon sa définition classique « d'une incapacité constatée médicalement, qui établit que le dommage subi a une incidence sur les fonctions du corps humain de la victime".

Voir +


La question du moment

Carte européenne d’assurance maladie

Vous prévoyez de vous rendre à l'étranger en Europe pour un voyage ou pour un séjour professionnel et vous souhaitez vous préparer à toute éventualité. En cas de problème de santé sur place et s'il vous est impossible, en raison de l'urgence de la situation de différer la dispense de soins médicaux, il est fortement recommandé de faire une demande de carte européenne d'assurance maladie (CEAM).

Celle-ci facilite en effet la prise en charge de soins médicaux prodigués à l'étranger et évite à l'assuré de faire l'avance de certains frais en cas de voyage ou de court séjour en Europe. Elle atteste des droits à l'assurance maladie française du ressortissant.

Si vous êtes assuré au titre du régime de sécurité sociale français, vous pouvez en faire la demande auprès de votre organisme d'assurance maladie, que ce soit au guichet, par courrier, par téléphone ou sur internet. Il convient d'effectuer une demande par personne, y compris pour les enfants de moins de 16 ans, dans la mesure où celle-ci est nominative et individuelle. La demande doit être effectuée au moins 20 jours avant le départ. A défaut, un certificat provisoire valable 3 mois peut toutefois être délivré.

Cette demande ne suppose aucun coût pour l'assuré. Elle vous sera attribuée gratuitement. Elle demeure valable deux ans, mais il est à noter que les cartes émises avant le 1er juillet 2014 ne sont valables qu'une année.

La carte permet la prise en charge des dépenses de santé (si celles-ci résultent d'un problème imprévu et médicalement nécessaire, de nature à vous empêcher de devoir rentrer en France et de terminer votre séjour dans de bonnes conditions de santé).

Elle vous permettra d'accéder aux services hospitaliers et professionnels de santé dans les mêmes conditions que les assurés du pays de destination. Cela suppose que pour les frais étant payants pour ceux-ci, mais gratuits en France, vous devrez faire l'avance des frais.

Tout n'est alors pas perdu puisqu'il vous suffit de conserver les justificatifs et fiches de soins afin d'essayer d'en obtenir le remboursement une fois rentré en France (formulaire cerfa " soins reçus à l'étranger ").

Cette carte fonctionne ainsi dans les 28 pays de l'Union Européenne, en Islande, au Liechtenstein, en Norvège et en Suisse.

Prenez garde néanmoins à souscrire en plus une assurance rapatriement sanitaire, qui prendra en charge ces frais en cas de besoin. En l'absence d'une telle précaution, celui-ci s'effectuera à vos frais et ne se verra pas remboursé par la caisse d'assurance maladie.