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Ce dossier : 

Résoudre un litige avec la sécurité sociale et la CPAM

a été rédigé par Caroline Audenaert Filliol, Juriste

Assurance Maladie

Particulier

Rédigé par Caroline Audenaert Filliol - Mis à jour le 07 Mai 2018

*Conformément aux dispositions du code de la consommation, on entend par professionnel : toute personne physique ou morale, publique ou privée, qui agit à des fins entrant dans le cadre de son activité commerciale, industrielle, artisanale, libérale ou agricole, y compris lorsqu'elle agit au nom ou pour le compte d'un autre professionnel.

Vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière et souhaitez savoir quelles situations ouvrent droit à la prise en charge des frais de santé ? En tant qu’assuré social, vous pouvez bénéficier de prestations en nature (c’est-à-dire des remboursements de vos soins de santé) et en espèce (c’est-à-dire le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt ou de réduction de votre activité professionnelle). Toutefois, les litiges entre les caisses d’assurance maladie et les assurés sociaux sont fréquents. Ainsi, si votre caisse peut vous octroyer des prestations, elle peut aussi vous en priver, voire vous en demander restitution. Découvrez quels sont vos droits et obligations en la matière.

*Conformément aux dispositions du code de la consommation, on entend par professionnel : toute personne physique ou morale, publique ou privée, qui agit à des fins entrant dans le cadre de son activité commerciale, industrielle, artisanale, libérale ou agricole, y compris lorsqu'elle agit au nom ou pour le compte d'un autre professionnel.

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Assurance Maladie

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Les notions clés abordées dans ce dossier

  • Soins à l'étranger
  • Rapatriement sanitaire
  • Indemnités journalières
  • Accident du travail
  • Maladie professionnelle
  • Contrôle arrêts de travail
  • Litiges liés à une décision de la CPAM
  • Carte européenne d'assurance maladie
  • Abus et fraude à la carte vitale

Plan détaillé du dossier

Nos dossiers sont composés de plusieurs questions essentielles. Il s'agit des questions les plus fréquemment posées sur le thème du dossier. Nos juristes répondent à ces questions de manière précise et succincte pour vous faciliter la compréhension du droit.

15 Questions Essentielles

  • Après mon accouchement, mon bébé a été hospitalisé. La CPAM refuse de prendre en charge mes frais de transport quotidiens. Ai-je un recours ?

  • Je suis en arrêt de travail, mais j’estime que ma maladie doit être reconnue comme une maladie professionnelle. La sécurité sociale s’y oppose parce qu’elle ne figure pas sur le tableau des maladies professionnelles. Comment faire valoir mes droits ?

  • Je suis en arrêt invalidité. Toutefois, mon organisme de sécurité sociale refuse de continuer à m’indemniser. Ai-je un recours ?

  • Je ne peux pas reprendre mon travail après un congé parental pour des raisons de santé, et je suis désormais en arrêt maladie. Mon organisme de sécurité sociale refuse de me payer mes indemnités journalières. Que puis-je faire ?

  • Mon organisme de sécurité sociale m’a accordé des indemnités journalières après mon licenciement, mais a par la suite changé d’avis et m’a demandé de lui restituer l’indu. Puis-je m’y opposer ?

  • Après un accident du travail, mon organisme de sécurité sociale considère que je fais une rechute, mais ne la considère pas comme un accident du travail. Puis-je contester ?

  • J’ai dû subir une opération d’urgence à l’étranger. J’ai avancé les frais mais mon organisme de sécurité sociale refuse de me rembourser. Ai-je un recours ?

  • J’étais en vacances à l’étranger. J’ai subi un accident et j’ai dû être rapatrié en France. Mon organisme de sécurité sociale refuse de prendre en charge les frais de rapatriement. En a-t-il le droit ?

  • Carte européenne d’assurance maladie

  • Je suis en arrêt maladie et la CPAM a effectué une visite de contrôle. Je n’étais pas présent à mon domicile et j’ai perdu les droits à indemnité de la sécurité sociale. Ai-je un recours ?

  • Je suis en arrêt maladie pour dépression. Je suis parti quelques jours chez des proches pour me sentir entouré. Une visite de contrôle a été effectuée durant mon absence et j’ai perdu mes droits à indemnité. Ai-je un recours ?

  • Je suis responsable d’un accident du travail qui a blessé une collègue. La sécurité sociale me demande de rembourser une somme exorbitante liée aux indemnités versées à la victime. En a-t-elle le droit ?

  • J’ai prêté ma carte vitale à un ami qui n’a pas de couverture sociale. Quels sont les risques encourus ?

  • Comment réagir en cas de perte de sa carte vitale ?

  • La prise en charge des soins de médecine douce

Voir les autres questions essentielles


Ce dossier contient également

2 Modèle(s) de Lettre(s)

Gagnez du temps en utilisant nos modèles de lettre. Grâce aux commentaires et précisions de nos juristes, personnalisez votre modèle puis imprimez-le : c'est prêt !

  • Lettre de saisine de la commission de recours amiable de la sécurité sociale

  • Lettre de demande d’une expertise médicale à la CPAM

2 Formulaire(s) CERFA

Nous mettons à votre disposition les formulaires CERFA afin de faciliter vos démarches administratives.

  • Cerfa n°11174*05 Demande de pension d'invalidité (S4150)

  • Cerfa n°11162*03 Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun


Ce que vous trouverez dans ce dossier

Dans quels cas utiliser ce dossier ?

Vous êtes affilié à la sécurité sociale et êtes ainsi susceptible de bénéficier de droits liés à la maladie, à la maternité, à l’invalidité, au décès, aux accidents du travail et aux maladies professionnelles. La mise en œuvre de ces droits est parfois plus complexe qu’il n’y parait et des discordes peuvent naître entre vous et votre caisse d’assurance maladie.

Si votre caisse d'assurance maladie (CPAM) a la possibilité de vous octroyer certaines prestations (indemnités, remboursement...), elle a également le pouvoir de vous en priver dans diverses situations. 

Vous pouvez alors vous retrouver en difficulté lorsque vous avez avancé des frais et que vous ne pouvez obtenir leur remboursement ou si vous bénéficiiez d’une indemnité qui vous a finalement été retirée.

De même, en cas d’arrêt maladie, les contrôles des caisses d’assurance maladie ou de l’employeur peuvent avoir pour conséquence de vous priver de vos indemnités journalières.

Compte tenu des répercussions que vous pourriez subir en tant qu’assuré social, il paraît opportun de connaître l’étendue des prérogatives des caisses d’assurance maladie et ainsi que vos obligations.  Sachez qu’il existe également des moyens pour contester une de leurs décisions.

Vous trouverez dans ce dossier tous les éléments de nature à comprendre les règles applicables en matière de sécurité sociale.

Contenu du dossier :

Ce dossier contient des informations relatives :

  • à la prise en charge des frais de transport par les caisses d’assurance maladie ;
  • aux obligations de l’assuré et aux contrôles de la CPAM et de l’employeur en cas d’arrêt maladie ;
  • à l’arrêt maladie faisant suite à un congé parental d’éducation ;
  • au versement des indemnités journalières ;
  • aux accidents du travail et maladies professionnelles ;
  • aux indemnités invalidité ;
  • au remboursement des frais de soins prodigués à l’étranger et de rapatriement sanitaire ;
  • à la carte européenne d’assurance maladie ;
  • aux abus et fraudes à la carte vitale.

La question du moment

Je suis en arrêt maladie pour dépression. Je suis parti quelques jours chez des proches pour me sentir entouré. Une visite de contrôle a été effectuée durant mon absence et j’ai perdu mes droits à indemnité. Ai-je un recours ?

Si un assuré doit cesser temporairement de travailler en raison d'une maladie, le médecin ayant prescrit l'arrêt précise les autorisations de sortie lui étant applicables. Généralement, le salarié doit dans tous les cas être présent à son domicile chaque jour de 9h à 11h et de 14h à 16h (1).

Quoiqu'il en soit, la sortie du département est soumise à l'autorisation préalable de la caisse d'assurance maladie. Lorsque le médecin traitant estime qu'il est médicalement justifié que l'assuré dispose de sorties libres ou qu'il puisse sortir du département (pour une personne souffrant de dépression afin qu'elle soit entourée par sa famille, par exemple), la CPAM doit être consultée au préalable afin de donner son accord. A défaut, l'assuré est en infraction.

Le non-respect des heures de sorties est sanctionné par la CPAM qui est alors fondée à supprimer le versement des indemnités (2), même si l'assuré n'a quitté son domicile que quelques minutes (3). Elle peut également demander la restitution des indemnités déjà versées, même si le malade a agi avec l'accord de son médecin traitant (4).

Pour s'assurer que le salarié respecte bien cette obligation, des contrôles peuvent être organisés durant l'arrêt par la caisse d'assurance maladie (5). Ce contrôle peut également porter sur tous les éléments d'ordre médical afin de sanctionner les abus en la matière. L'assuré est obligé d'accepter de se soumettre à ces contrôles.

De son côté, l'employeur peut également faire procéder à des contrôles inopinés. Le médecin qui s'est déplacé peut alors prévenir la CPAM en cas d'irrégularité, qui peut à son tour sanctionner l'assuré ou procéder à un nouveau contrôle. L'employeur peut suspendre de son côté le versement des indemnités complémentaires.

Toutefois, toute décision de la caisse d'assurance maladie est susceptible de contestation.

Le salarié peut en premier lieu saisir la Commission de recours amiable dans un délai de 2 mois à compter de la date de la notification de la décision. En cas d'insatisfaction persistante, l'assuré dispose d'un nouveau délai de 2 mois pour saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale.


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Le mot de l'auteur

Selon l'article R161-33-7 du Code de la sécurité sociale, vous avez l'obligation de signaler tout dysfonctionnement, perte ou vol de votre carte vitale. Alors pensez-y ! Ne pas le faire peut entraîner d'importantes conséquences !

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