La mutuelle d'entreprise : obligatoire, collective et responsable

Depuis quand la mutuelle d'entreprise est-elle obligatoire  ?

Entrée en vigueur de la loi ANI (accord national interprofessionnel) en 2013

Dès le 14 juin 2013, un accord national interprofessionnel (ANI) consacre la généralisation de la complémentaire santé collective à l'ensemble des salariés de tous les secteurs d'activité au niveau national. Cet accord fut transposé dans la loi relative à la sécurisation de l'emploi, plus communément appelée "loi ANI" (1). 

Celle-ci impose des négociations collectives pour une durée de 18 mois :

• de juin 2013 à juin 2014 à l'échelle de chaque secteur d'activité en vue de la conclusion d'un accord de branche ;

• de juillet 2014 à décembre 2015 à l'échelle de chaque entreprise, en vue de la conclusion d'un accord d'entreprise, si celle-ci n'est pas concernée par un accord de branche, ou si l'accord de branche applicable propose des garanties inférieures au "panier de soin minimum". 

La mise en place d'une mutuelle d'entreprise obligatoire depuis 2016

Depuis le 1er janvier 2016, chaque entreprise du secteur privé est tenue de faire profiter à ses salariés une mutuelle collective obligatoire (2). Cette obligation succède à 18 mois de négociations collectives. 

Cette obligation concerne toutes les entreprises du secteur privé, peu importe leur activité ou leur effectif.

Ainsi, si l'entreprise n'est pas concernée par un accord de branche et ne compte pas de représentants du personnel pour négocier un accord d'entreprise, elle sera quand même tenue de mettre en place une couverture complémentaire collective par un autre moyen.

Le cas échéant, l'employeur doit instituer une couverture complémentaire collective dans son entreprise (3) :

• soit par référendum ;
• soit par décision unilatérale. 

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Une couverture complémentaire collective : comment ça marche ?

Une mutuelle d'entreprise est un contrat de groupe ou contrat collectif. Il s'agit d'un contrat par lequel l'employeur se rapproche d'un organisme assureur en vue d'assurer l'ensemble de son personnel (4). C'est la raison pour laquelle on dit que la mutuelle d'entreprise est une mutuelle collective. L'ensemble du personnel adhère à un seul et unique contrat souscrit préalablement par l'employeur auprès d'une assurance.

Le contrat peut couvrir selon les mêmes garanties l'ensemble des salariés ou prévoir des régimes distincts entre plusieurs catégories de salariés. C'est ce qu'on appelle les catégories objectives (5).

Quand un salarié peut-il refuser d'adhérer à la mutuelle entreprise ?

La mutuelle d'entreprise s'impose à tous les salariés, peu importe leur statut (cadre ou non cadre), la nature de leur contrat de travail, leur ancienneté, ou encore leur temps de travail. C'est la raison pour laquelle on dit qu'elle est obligatoire.

Néanmoins, des situations de dispenses :

• sont fixées par la loi ;

• peuvent être prévues par l'acte instituant la couverture collective obligatoire (convention ou accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l'employeur).

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Les dispenses d'adhésion de plein droit

Il s'agit des dispenses fixées par la loi, applicables de plein droit. Cela signifie qu'ils s'appliquent même si l'acte instituant la couverture complémentaire ne les mentionne pas. Dans ces situations, le salarié peut adresser à son employeur une lettre de refus d'adhésion à la mutuelle d'entreprise. 

Il s'agit notamment :

• des salariés présents dans l'entreprise au moment de la mise en place d'une couverture complémentaire par décision unilatérale de l'employeur (7) ;

• des salariés déjà couverts par ailleurs en tant (8) :

• bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ;

• bénéficiaires d'une complémentaire santé individuelle lors de son embauche ou lors de la mise en place de la couverture collective obligatoire. La dispense vaut jusqu'à l'échéance de son contrat ;

• bénéficiaires, y compris en tant qu'ayant droit d'une des couvertures suivantes :

• complémentaire santé collective et obligatoire ;

• régime local en vigueur dans les départements du Bas-Rhin du Haut-Rhin et de la Moselle ;

• régime complémentaire relevant de la CAMIEG ;

• mutuelles des agents de l'État ou des collectivités ;

• contrats d'assurance groupe, dits Madelin.

• des salariés en contrat à durée déterminée (CDD) ou intérimaires, s'ils justifient d'une couverture complémentaire individuelle à un contrat dit "responsable" et que la durée de couverture de la complémentaire collective obligatoire est inférieure ou égale à 3 mois (9).

Les dispenses d'adhésions pouvant être autorisés

L'acte instituant la couverture collective complémentaire obligatoire peut prévoir des dispenses énumérées limitativement par la loi (10).

Les autorisations de dispenses vont concerner :

• les apprenties, salariés en CDD et intérimaire :

• sans justificatifs lorsque le contrat de travail prévoit une durée inférieure ou égale à 12 mois ;

• justifiant d'une souscription à titre individuelle pour le même type de garantie lorsque la durée du contrat de travail excède 12 mois.

• les salariés à temps partiel et apprentis dont l'adhésion au régime conduit à régler une cotisation supérieure à 10% de leur rémunération.

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Le versement santé, une alternative ouverte à la complémentaire collective de l'entreprise

Le versement santé est une aide individuelle versée par l'employeur, visant à participer au financement de la complémentaire individuelle d'un salarié ayant adhéré à un contrat responsable (11). 

Ce dispositif peut être mis en place par accord collectif ou décision unilatérale de l'employeur. Le cas échéant, il se substitue à l'adhésion à la complémentaire collective obligatoire.

Il peut s'appliquer (12) :

• aux salariés en CDD ou intérimaires pour une durée inférieure ou égale à 3 mois ; 
• aux salariés à temps partiel dont le temps de travail est inférieur ou égal à 15 heures par semaine, s'ils justifient d'une couverture complémentaire individuelle à un contrat dit "responsable".

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Quelles sont les garanties minimum de la mutuelle d'entreprise ?

La loi impose à l'employeur de participer au financement de la complémentaire collective. Il doit assurer au moins la moitié du financement de la couverture collective (13). Cette participation financière est exonérée de cotisation sociale sous réserve qu'elle porte sur un contrat collectif, obligatoire et responsable (14).

Un contrat responsable est un contrat qui assure des garanties minimales à ses salariés (15).

• remboursement de l'intégralité du ticket modérateur sous réserve de certaines exceptions ;
• prise en charge totale et sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier ;
• frais dentaires (prothèse et orthodontie) à hauteur de 125% du tarif conventionnel ;
• frais d'optique de manière forfaitaire par période de 2 ans (annuellement pour les enfants en cas d'évolution de la vue)  avec une prise en charge minimum de 100 EUR pour une correction simple et de 150 EUR à 200 EUR pour une correction complexe.

Il s'agit là de garanties minimales. L'accord collectif, le référendum ou la décision unilatérale de l'employeur peuvent imposer des garanties supplémentaires.

Par exemple, suite à une hospitalisation, vous pouvez avoir besoin de services d'assistance prenant la forme d'une aide ménagère, ou d'une garde d'enfant. Il convient alors de se rapprocher de l'organisme assureur pour vérifier l'étendue de vos garanties.