REFUS DE CREATION DE DOSSIER ET PRISE DE NOTE

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  Zen Maritime Le 18-02-2021 à 14:29

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  Bonjour,
  
  Puisque vous êtes médecin vous saurez accéder au site du CNOM où vous pourrez lire que : "..vous êtes tenu d'ouvrir un dossier, papier ou informatisé, pour chacun de vos patients, de le gérer dans le respect du secret médical, de le conserver et d'y donner accès au patient, à sa demande."
  
  Pour comprendre d'où naît la nécessité de ce dossier dans un cadre d'exercice - qui n'est pas ici celui d'un établissement de santé mais d'un cabinet libéral - il faut se référer à la notion de contrat de soin, un contrat implicite entre un médecin et un patient dès lors que le médecin accepte cette relation de prise en charge.
  
  Cette notion de contrat de soin rend le médecin redevable à l'égard de son patient d'un certain nombre d'obligations (cf Code de la santé publique, art.R.4127-32 et suivants sur les devoirs envers les patients).
  
  Or depuis une jurisprudence il y a une vingtaine d'années (Cour de cassation, 1997) s'impose à celui qui est légalement ou contractuellement tenu d'une obligation particulière de pouvoir rapporter la preuve qu'il a satisfait à cette obligation.
  
  Ainsi, si demain il vous fallait par exemple rapporter la preuve en justice, relativement à un patient, des critères sur lesquels vous avez porté tel diagnostic et posé telle indication thérapeutique, et des informations que vous avez données sur des effets latéraux éventuels... c'est le dossier/patient qui vous servirait d'appui.
  
  Pareillement pour satisfaire à l'obligation de continuité des soins, soit que vous cessiez votre activité en transmettant une patientèle (avec évidemment le consentement de vos patients), soit qu'à l'inverse un patient vous quitte et veuille la transmission de son dossier à un confrère.
  
  Alors ce dossier a été établi comme obligatoire depuis une loi de 2002 dans le cadre de l'hospitalisation en établissement de santé. Tandis que dans le cadre de l'activité libérale ce dont il est question est de la fiche d'observation, que vous trouverez à l'article R.4127-45 du Code de santé publique (repris dans l'art.45 du Code de déontologie médicale) :

  
  "... le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques "
  
  Lien en cliquant ici => www_legifrance_gouv_fr

  
  Tout cela ne répond pas à la prise de notes en cours de consultation, la tenue de la fiche d'observation pourrait en effet n'intervenir qu'au décours, sauf qu'une consultation en psychiatrie est souvent longue, la mémoire non infaiilible et qu'il importe de s'attacher précisément à la parole exprimée ? A vous de voir cela avec votre patient.
  
  PS : sémantiquement, on pourrait dire qu'une fiche d'observation se tient en prenant notes pendant que l'on observe, à la différence d'un compte-rendu qui intervient après coup ? 

  cordialement
  zen maritime

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  Visiteur

  Gypsophile Le 20-12-2023 à 13:57

  Bonjour, 
  
  Le même sujet me questionne. Pour ma part, je suis patiente, en psychiatrie également. 
  
  Comment puis-je m'opposer à l'inscription de certaines informations concernant ma vie privée, mon histoire personnelle ? 
  
  En dehors des éléments absolument nécessaire au suivit médical évidemment.
  
  Je pense plus précisément à mon histoire biographique, familiale, de formation, de carrière, à mon orientation sexuelle, à mes opinions, ect.
  
  Lors d'une consultation, lors de l'échange, de nombreux sujets sont parfois abordés et je trouve cela particulièrement violent d'être quelques part dépossédé d'une part de sois.
  
  Une part de sois qu'on ne souhaites pas forcément partager avec tout le monde et en dehors de l'échange. 
  
  Quel sont mes droits à ce sujet ? 
  
  Cordialement,
  Ggypsophile 

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  Moderateur

  Zen Maritime Le 20-12-2023 à 14:30

  Bonjour,
  
  Je vous incite à lire l'article d'un avocat qui a traité ce sujet : https://www.ginestie.com/le-droit-du-patient-a-la-rectification-ou-a-leffacement-de-ses-donnees/
  
  cordialement
  zen maritime 

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