Logo Juritravail 01 75 75 36 00
01 75 75 36 00

Accueil » Professionnel » Droit de la protection sociale

Forum Assurance Maladie

Forum Assurance Maladie

Vous avez une question ? Posez-la sur notre forum juridique


Soin traité à tord comme "hors parcours coordonné"

Visiteur

Le 20-08-2023 à 20:12

Bonjour,


J'ai été conduit par les pompiers aux urgences d'un hopital A où j'ai été admis.

Puis j'ai été transféré dans un hopital B.


Durant mon séjour à l'hopital B, l'équipe soignante a décidé de me faire passer un examen dans un cabinet médical de ville où j'ai été transporté en ambulance et examiné par le Dr X.

Sachant que j'avais déclaré un médecin traitant à l'assurance maladie mais que celui-ci n'a pas été concerné par les soins mentionnés ci-dessus, l'examen par le Dr X est-il "hors parcours coordonné" ?

Cà n'est pas moi qui ait pris la décision de passer cet examen donc je ne vois pas pourquoi il serait "hors parcours coordonné" mais pourtant la CPAM l'a enregistré et remboursé comme tel. 

Suite au dépot d'une réclamation, on me répond qu'il n'est pas fait mention de parcours de soins sur la feuille de soins délivré par le Dr X.

Comment pourrait-il en etre autrement étant donné le parcours décrit ci-dessus? Toutefois je précise qu'il n'est pas fait mention du contraire, à savoir que la case "hors parcours de soin" n'a pas été cochée !

Par conséquent, si comme je le pense, je suis dans mon droit, pourriez-vous svp le cas échéant m'indiquer sur quel article juridique je pourrais fonder une ultime réclamation auprès de la CPAM ?


Merci par avance,

Cordialement


Répondre au sujet

Attention : Les réponses apportées ci-dessous peuvent être juridiquement erronées.
Nous vous invitons pour toute question pouvant avoir des répercutions à consulter un Avocat.

Répondre Répondre

  • Moderateur

    Le 21-08-2023 à 09:53

      + 1000 messages


    Bonjour,

    Le contexte est assez particulier, je ne vois pas bien dans quelle situation une équipe de soins à l'hôpital peut être amenée à vous prendre un rendez-vous en ville pour une consultation auprès d'un médecin exerçant en libéral ? L'hôpital en question est du secteur privé et le docteur X  est rattaché à cet hôpital ?

    Bref, les deux questions plus importantes si vous le voulez bien :

    1/ Le docteur X est-il un médecin spécialiste, et si ce n'est pas indiscret de vous le demander, de quelle spécialité ?

    2/ Le cabinet du docteur X se situe-t-il en dehors de votre secteur de résidence, à quelle distance environ ?

    cordialement
    zen maritime


    Membre

    Le 23-08-2023 à 04:51

    Bonjour,
    Tout d'abord merci de l'intéret que vous portez à mon problème.
    Le rdv de cet examen a été pris à l'extérieur de l'hopital (clinique) car celui-ci ne dispense pas cette spécialité.
    Le médecin n'est pas rattaché à la clinique.
    Réponses à vos deux questions principales:
    1/ C'est un spécialiste* (me contacter par mp si possible pour les détails).
     Mais à toute fin utile, sachez qu'il ne relève pas de l'accès direct spécifique.
    2/ Le cabinet n'est pas situé hors résidence.
    Cordialement
    0
    + -
  • Membre

    Le 23-08-2023 à 04:53

      < 10 messages


    P.S. Hopital privé: oui
    0
    + -
  • Moderateur

    Le 23-08-2023 à 07:04

      + 1000 messages


    Bonjour,

    Je pense que le problème se situe au départ au niveau de l'établissement de soins privé où n'existe pas en interne la consultation spécialisée souhaitée. A partir de là, soit on considère que le rendez-vous en externe est urgent (définition : dont l'indication est posée comme nécessaire au cours des 8 dernières heures), la mention de l'urgence fait alors dérogation au parcours de soins. Soit cela n'a aucun caractère d'urgence, en ce cas le praticien de l'établissement peut très bien rédiger un courrier au médecin traitant lui expliquant l'intérêt qu'il y aura à prévoir prochainement telle consultation ou examen spécialisé. Et si le praticien de l'établissement tient réellement à ce que vous soyez vu plus tôt par son confrère le docteur X en son cabinet de ville, il vous en fait proposition (pas de décision à votre place), votre consentement est requis en connaissance du fait que ce sera hors parcours de soins.

    Je crains que vous n'ayez donc de recours auprès de votre CPAM, il ne s'agissait pas d'une spécialité hors parcours de soins, cela s'inscrivait dans le périmètre géographique de votre résidence, et aucun caractère d'urgence n'a été mentionné.

    Resterait éventuellement le cas où votre médecin traitant à cette date serait parti en vacances sans avoir de médecin remplaçant ? Demandez lui si tel est le cas de vous le certifier par écrit. 

    cordialement
    zen maritime 
    Membre

    Le 24-08-2023 à 20:30

    Merci pour votre réponse. 
    Je trouve que c'est tout de meme un comble, notamment dans la mesure où on ne m'a pas demandé mon avis et pour cause, je n'étais ni en capacité de décider quoi que ce soit à ce moment là, ni de me déplacer, on m'a transporté à cet examen externe en brancard et ambulance !
    Cordialement
    Moderateur

    Le 25-08-2023 à 09:24

    Je comprends mais je ne vois guère dès lors d'autre solution que de demander à l'établissement de soins une attestation certifiant que votre examen (telle date) a été prescrit en urgence et a dû être réalisé en ville à défaut de pouvoir être fait en interne dans le cadre de l'hospitalisation. Vous fournirez cette attetstaion à votre caisse d'assurance maladie pour justifier d'une dérogation au parcours de soins.

    cordialement
    zen maritime 
    0
    + -

Répondre au sujet

Pour commenter cet article, veuillez vous connecter ou compléter le formulaire ci-dessous :





Je souhaite être prévenu(e) des nouvelles contributions publiées sur ce sujet


Voir les conditions générales d'utilisation

Ces informations, nécessaires au traitement de votre demande, sont destinées au Juritravail et à la société WENGO SAS. Conformément à la loi relative aux fichiers, à l'informatique et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'opposition, d'accès et de rectification des informations par mail à info@juritravail.com

A voir également

Retour en haut de la page

Autres thèmes associés