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Assurance maintient de salaire et certificat médical du médecin traitant

Visiteur

afw 2018-06-06 15:35:44

Bonjour,

Etant en arrêt maladie depuis plusieurs mois, l'assurance complément de salaire de mon entreprise devrait prendre le relais. Cette assurance m'a demandé de lui fournir des certificats médicaux de mon médecin traitant, un certficat d'initialisation du dossier et un certificat médical à fournir pour chaque prolongation de l'arrêt de travail. Celui-ci se refuse de remplir les informations à caractère médical au prétexte du secret médical du patient. La société d'assurance refuse de mettre en oeuvre le contrat et de procédé au versement du complément de salaire au prétexte que le dossier n'est pas complet. Sachant que je ne peux pas contraindre mon médécin à remplir ces informations. Quels sont les procedures et moyens qu'ils faudraient mettre en oeuvre pour débloquer ma situation rapidement (montant perçu début juin 1/3 du salaire) ?

Merci de votre aide.


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  • Moderateur

    Zen Maritime Le 06-06-2018 à 16:48

      + 1000 messages


    Bonjour,

    Votre médecin traitant a raison de vous rappeler qu'il est tenu au secret professionnel, et cela y compris vis-à-vis d'un médecin d'une compagnie d'assurances.

    Même vous qui êtes pourtant le premier concerné ne pouvez le délier de ce secret médical. Ne le pourrait qu'une disposition législative, c'est-à-dire si votre médecin devait appliquer une loi impliquant qu'il déroge au secret.

    Le conseil de l'ordre des médecins indique comment cela est éventuellement contournable face aux questions d'assurance :

    "La loi du 4 mars 2002 donne à la personne libre accès à son dossier ; cela ne signifie pas que le médecin traitant puisse répondre aux demandes de renseignements des médecins d’assurances. La personne en possession de son dossier après l’avoir régulièrement réclamé peut en disposer. Le médecin doit attirer son attention sur les risques que peut impliquer cette communication.

    La jurisprudence dira si les renseignements obtenus dans ces conditions par une compagnie d’assurance tombent sous le coup de l’alinéa 5 de l’article L.1110-4 du Code de la Santé Publique : 
    « Le fait d’obtenir ou de tenter d’obtenir la communication de ces informations en violation du présent article est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende"

    https://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-4-secret-professionnel-913

    cordialement
    zen maritime

    Membre

    afw Le 06-06-2018 à 21:44

    Bonsoir,
    Merci pour votre réponse.
    Pourriez vous m'expliciter la partie sur la jurisprudence et qui elle concerne ?
    La compagnie d'assurance peut-elle me convoquer pour une consultation médicale, elle aurait ainsi les réponses à ces questions ? 
    Cordialement,
    Moderateur

    Zen Maritime Le 07-06-2018 à 10:36

    Bonjour,

    Oui je peux vous expliquer, le Conseil de l'Ordre rappelle aux médecins qu'ils sont passibles d'un an d'emprisonnement et 15000 euros d'amende s'ils divulguent des informations médicales (hors cas autorisés, exemple en relation avec le médecin-conseil de la caisse de l'Assurance Maladie).

    Cette obligation de non divulgation (secret professionnel) entre en contradiction avec le droit du patient de disposer de son dossier, lorsque le médecin sait pertinemment que c'est pour en divulguer des éléments à un tiers, en l'occurence une compagnie d'assurances.

    Ce que sous-entend le Conseil de l'Ordre des médecins c'est qu'il pourrait y avoir préjudice pour le patient; une compagnie d'assurances pourrait utiliser telle ou telle information médicale pour réévaluer le risque et augmenter ses tarifs, ou refuser telle garantie, voire dans le pire des cas prétexter d'une clause de déchéance du contrat.

    Dès lors il pourrait y avoir sur cette base action en justice, jusqu'à une décision en Cour de Cassation qui aurait valeur de jurisprudence.

    S'agissant maintenant de la mutuelle ou de l'assureur via votre entreprise, il faudrait déjà que vous en lisiez attentivement le contrat. Et en particulier si l'une des clauses implique votre renoncement au secret médical; cela peut impliquer lorsque votre médecin vous fait un certificat médical (formulaire d'arrêt de travail, de prolongation...) que vous acceptez d'en communiquer le contenu (photocopie) à la mutuelle ou l'assureur.

    Je pense que c'est peut-être tout ce que demande la mutuelle ou l'assurance, une copie du certificat initial d'arrêt de travail (ce que vous appelez initialisation du dossier) et une copie à chaque prolongation du certificat attenant.

    Si vous n'avez pas gardé les volets correspondants cela doit être récupérable à la caisse d'Assurance Maladie (droit d'accès à vos données du dossier administratif) mais cela risque d'être long.

    cordialement
    zen maritime 
    Membre

    afw Le 08-06-2018 à 09:50

    Bonjour,
    Merci Zen pour ton explication.
    Les certificats qui sont à fournir, sont specifiques à l'assureur et sont fournis par lui. Sur le certificat d'initialisation, il faut mettre des informations comme passé pathologique, état actuel, traitement prescrit, évaluation de la durée de l'arrêt...
    Sui celui de prologongation, le motif, traitement prescrit, evaluation de la durée de l'arrêt.
    cordialement

    Afficher les 8 commentaires

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  • Moderateur

    Alainverce Le 07-06-2018 à 11:28

      + 1000 messages


    Bonjour Zen maritime.
    Je t'ai mis un message sur le forum modo.
    Merci.
    Moderateur

    Zen Maritime Le 07-06-2018 à 12:08

    Bonjour Alain,

    Oui j'ai vu et j'ai répondu. Si tu penses à quoique ce soit qui pourrait aider Afw ton interaction sera bienvenue.

    cordialement
    zen maritime 
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  • Visiteur

    AntHaye Le 09-11-2020 à 14:57

      visiteur


    Bonjour,
    J'ai lu attentivement le fil de cette discussion, expliquant que le médecin ne peut remplir un certificat émanant de l'assureur, fut-ce à destination d'un médecin de cet organsime assureur.
    Les informations médicales communiquées doivent l'être par l'assuré.
    Dans votre écrit il est mentionné que l'assureur peut demander une copie de l'arrêt de travail, justifiant donc aisni que l'on rentre ds les criteres d'effet du contrat. Ce qui  me pose qestion est que mon assureur me demande, non pas seuelment la cope de l'arrêt de travail, mais un certificat médical initial décrivant "la cause de l'arret maladie, la nature de la maladie, le ttt, la date préviosnnelle de reprise" bien sûr "sous pli confidentiel à l'attetion du med conseil de l'assureur".
    Je m'interroge sur le fait que mon assureur aurait le droit d'exiger qu'il sache ainsi les CAUSES de mon arret maladie.
      Mon cas de figure est le suivant : activité libérale, prévoyance privée pour maintien de salaire/couvertue des charges, j'ai été en arrêt maladie pendant 3 semaines. Mon contrat prévoit que mon assureur m'indemnise à partir du 8e j d'arrêt.
    Je veux bien communiquer à mon assureur ( organisme de prévoyance) une copie de mon AT (=arrêt maladie ) mais je ne souhaite PAS qu'il en sache le motif : je compte donc lui envoyer le feuillet n°2 ou 3 de mon AT ( le n°1 étant celui où le médecin écrit le motif de l'arrêt) , MAIS je ne souhaite pas lui communiquer ce certif médical initial qu'il demande avec "cause de l'AT, nature de la maladie,etc".
    Ai-je en effet le droit de refuser à mon assureur ce document ? même si c'est noté ds leur 'procédure' à faire en cas de sinistre (=liste des documents à fournir) ?
    Dans l'espérance de votre réponse,
    Bien cordialement,
    Moderateur

    Zen Maritime Le 09-11-2020 à 16:43

    Bonjour,

    Vous écrivez "il est mentionné que l'assureur peut demander une copie de l'arrêt de travail".

    L'assureur peut bien demander ce qu'il veut, voici ce que je soulignais dans un message précédent :

    "L
    es médecins des compagnies d'assurance et des mutuelles complémentaires ne sont autorisés par aucun texte à demander des renseignements au médecin traitant, pas plus qu'ils ne sont autorisés à demander photocopie de la première page d'un arrêt de travail où figure le motif de cet arrêt (art. L-1110-4 du code de la santé publique, alinea 5 et article 162-4-1, 1° du code de la sécurité sociale)."

    Lien (1) vers le Code de santé publique en cliquant ici => www.legifrance.gouv.fr

    Lien (2) vers le Conseil de l'Ordre des Médecins à propos des "questionnaires de santé et certificats" en cliquant ici => www.conseil-national.medecin.fr


    cordialement
    zen maritime



    Visiteur

    AntHaye Le 09-11-2020 à 22:21

    Ok, vous me confirmez que l'assureur ne peut exiger ces documents de la part de mon médecin.je vous remercie. Mais ma question + précise est : a t il le droit de les exiger de moi ?
    Si j'en crois le dernier paragraphe du chapitre F du 2eme lien ( CNOM) , je crains que oui  : "Il appartient à l?assuré, qui a accès à son dossier médical, de communiquer les éléments médicaux en rapport avec l?état de santé à l?origine de son arrêt de travail ou de son invalidité ainsi que les informations permettant au médecin conseil de l'assurance d?apprécier la durée de son incapacité."
    Je vais donner à mon assureur le feuillet 2 de l'AT, lui rappeler que mon médecin ne lui rédigera pas ce certif, mais que vais-je répondre à mon assureur quand il voudra que, MOI, je lui donne les détails du motif de l'arrêt ?

    Si je comprends ce dernier paragraphe, je ne puis refuser de lui donner le motif. Alors dans ce cas puis-je me permettre d'être laconique genre "asthénie" sans bcp plus de précision ?
    J'ai envie de penser, qu'en +, vu que mon arrêt-maladie est terminé et que j'ai déjà repris le travail ,l'objectif invoqué de" que les infos ainsi transmises puissent permettre au médecin conseil de l'assurance d?apprécier la durée de son incapacité." n'a pas lieu d'être

    Vous l'aurez compris, mon objectif premier est que mon assureur ne sache pas, qqsoit la manière, le motif de mon arrêt..tout en me couvrant .

    Bien cordialement,
    Moderateur

    Zen Maritime Le 10-11-2020 à 08:33

    Il faut pour commencer que vous lisiez attentivement le contrat de prévoyance qui a été souscrit, vous y lirez sans doute qu'il existe des exclusions de garantie où il est habituel de trouver par exemple des troubles psychiatriques, tentative de suicide et autres circonstances où l'organisme assureur entend pouvoir se dégager d'avoir à payer.

    Ce qui implique du point de vue de l'assureur qu'il puisse avoir accès à des données personnelles relatives à la santé de l'assuré. Pour cette raison il arrive que le contrat insère une clause de renoncement au secret, signifiant que vous ademettez d'avoir à produire les renseignements qui seraient demandés, y compris données médicales vous concernant.

    Ensuite, oui, de part ce contrat qui vous lie à un organisme assureur, ils peuvent vous réclamer à vous - mais ne peuvent rien exiger de votre médecin - les données dont ils estiment avoir besoin pour évaluer un risque, apprécier si cela entre dans les garanties prévues, calculer une prise en charge.

    Le fait que votre arrêt maladie soit terminé et que vous ayez repris ne rend pas la demande de l'assureur nulle pour autant. Un organisme d'assurances raisonne dans la durée, par rapport aux événements qui ont eu lieu et par rapport aux événements qui risquent d'advenir. Comme par exemple une rechute (à court ou moyen terme) ou une récidive (à plus long terme). Il se peut donc qu'ils veuillent pouvoir juger du profil évolutif de la maladie qui a justifié votre arrêt, tout particulièrement si cet arrêt a été prolongé.

    Bref, vous seul saurez décider selon vos propres intérêts. Je vous indique deux articles à lire du Code des assurances :

    (1) en cliquant ici => www.legifrance.gouv.fr

    (2) en cliquant ici => www.legifrance.gouv.fr

    cordialement
    zen maritime 
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