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Accidents d'accouchements : la dystocie des épaules et la lésion du plexus brachial

La dystocie des épaules se définit par le non engagement des épaules au détroit supérieur après franchissement de la vulve par la tête fœtale.

A cet instant, si la tête fœtale n’est pas dégagée rapidement, le décès de l’enfant peut intervenir en 10 voire 3 minutes selon les études et en fonction de la capacité de résistance du fœtus à cette situation d’anoxie (manque d’oxygène).

D’autres complications traumatiques peuvent être causées par une traction ou torsion inadaptées ou excessives de la tête fœtale avec pour conséquence l’allongement du plexus brachial (nerfs innervant le bras) du coté de l’épaule antérieure avec des séquelles de déficit moteur et parfois à terme une amputation du membre supérieur.

En présence de cette dystocie des épaules, les manœuvres dites de Macs Roberts ou encore de Jacquemier doivent être réalisées, pour cette dernière il s’agit d’une manœuvre interne de sauvetage destinée à aller chercher le bras postérieur et le dégager à partir de la main fœtale dans une situation de stress.

La lésion du plexus brachial est un mécanisme traumatique complexe dans lequel la force maternelle d’expulsion peut jouer un rôle.

La dystocie des épaules et ses complications sont elles prévisibles ?

Il s’agit d’une pathologie aux conséquences dramatiques, redouté des obstétriciens et pouvant avoir des conséquences sur le plan médico légal.

De surcroit, la fréquence des cas de paralysie du plexus brachial semble indépendante de l’expérience de l’obstétricien.

Sur ce plan médico légal, cette question de la prévisibilité ou de l’imprévisibilité occupe principalement les experts.

Plusieurs facteurs sont prédictifs d’une dystocie des épaules.

Le principal facteur de risque est la macrosomie fœtale, à savoir un fœtus de plus de 4 kg.

La macrosomie fœtale est souvent associé à d’autres facteurs : diabète gestationnel, obésité maternelle (+81 kg), une prise de poids excessive pendant la grossesse (de 12 à 20 kg), le dépassement du terme, la multiparité

Se pose alors la question du difficile diagnostic anténatal de la macrosomie fœtale La macrosomie pouvait elle être suspectée ?

Le second facteur prédictif est l’age gestationnel, le poids fœtal étant corrélé à l’age gestationnel.

D’autres facteurs sont corrélés à un risque de dystocie des épaules, comme celui du déroulement du travail (travail normal, travail prolongé, anomalies de la progression), ou des anomalies du bassin maternel

Plusieurs études ont conclu à une certaine « impossibilité de prédictibilité » des dystocie des épaules, autrement dit, la plupart des  dystocies des épaules ne seraient pas prédictibles

Tels n’est pas forcément l’avis des tribunaux qui parfois retiennent la responsabilité d’obstétriciens qui n’ont pas correctement évalué le risque de macrosomie et de dystocie des épaules lors d’un examen de fin de grossesse et n’en ont pas informé la parturiente.

Ainsi, une démarche prophylactique (préventive) doit être adoptée dans un certain nombre de situations :

Une césarienne prophylactique est ainsi recommandée pour les fœtus de plus de 4, 250kg.

Une césarienne s’impose en présence d’un fœtus de plus de 5 kg, quelque soit les autres considérations et les circonstances obstétricales.

En défense, il est toujours opposé que les techniques et formules les plus exactes d’appréciation du poids foetal comportent une imprécision de 100 grammes par kilo, soit 400 grammes pour un foetus de 4 kg.

Si cet argument peut être entendu, ceci ne doit pas occulter les légitimes questions que se posent les victimes de lésions du plexus brachial : mon obstétricien a-t-il effectué un examen complet de fin de grossesse, certains facteurs pouvaient ils faire craindre une macrosomie ? En cas de suspicion de macrosomie a-t-il effectué les examens complémentaires pour approcher au mieux la macrosomie ou les risques de blocage des épaules et pour prendre la bonne décision quant au mode d’accouchement ?

En tout état de cause, la question de l’information de la parturiente se pose : la parturiente doit être informée lors d’un examen de fin de grossesse des risques respectifs de la voie basse et d’une césarienne en cas de suspicion de macrosomie.

Sources :

1) Mécanique et Techniques obstétricales, Sauramps 2008

2) Congrès de Gynécologie Obstétrique et reproduction, CNGOF Nice 11/13 septembre 2008.

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