Pour obtenir le formulaire, cliquez sur le lien http://prejudicecorporel.files.wordpress.com/2008/09/formuaire- de-saisine-de-la-civi.pdf

Demande d'indemnisation adressée à la Commission d'Indemnisation des Victimes d'Infractions (C.I.V.I)

(Articles 706-3 et suivants, R 50-1 à R.50-28 du code de procédure pénale)

Votre identité (demandeur) :

Madame Mademoiselle Monsieur

Votre nom (de naissance): _____________________________________________________________________

Votre nom d'époux(se) : ______________________________________________________________________

Vos prénoms : _________________________________________________________________________________

Vous êtes né(e) le I__I__I__I__I__I__I__I__I à : ___________________________________________________

Votre nationalité : Française Autre (Précisez ) : __________________________________

Votre adresse : _________________________________________________________________________________

Code postal : I__I__I__I__I__I Commune : _____________________________________________________

Votre numéro de téléphone ou de télécopie, le cas échéant : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Identité de la victime (cadre à remplir si la victime de l'infraction n'est pas le demandeur) :

Madame Mademoiselle Monsieur

Son nom (de naissance): ______________________________________________________________________

Son nom d'époux(se) : _______________________________________________________________________

Ses prénoms : _________________________________________________________________________________

Né(e) le : I__I__I__I__I__I__I__I__I à : ___________________________________________________________

Sa nationalité : Française Autre (Précisez ) : ______________________________________

Représentée légalement par (si la victime est mineure ou majeure protégée) :

________________________________________________________________________________________________

Précisez le lien de parenté ou la relation de droit ou de fait existant entre le demandeur et la victime : _______________________________________________________________________________________

Les circonstances de l'infraction :

L'infraction a été commise le I__I__I__I__I__I__I__I__I

à : code postal I__I__I__I__I__I commune _____________________________________________________

le cas échéant, pays : __________________________________________________________________________

2/5

Indiquez dans un bref résumé les circonstances de l'infraction et la nature du dommage subi :

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

La victime de l'infraction :

a subi des atteintes corporelles :

qui ont entraîné une incapacité totale de travail médicalement constatée

- Précisez la durée de cette incapacité totale de travail : ____________ jours

qui ont laissé des séquelles ou une incapacité permanente

a subi un viol, une agression sexuelle ou la traite des êtres humains

a subi une atteinte sexuelle et est mineure de quinze ans

a subi des dommages matériels consécutifs à :

un vol

une escroquerie

un abus de confiance

une extorsion de fonds

la destruction, dégradation ou la détérioration d'un bien.

Votre demande :

Vous demandez à la commission d'indemnisation des victimes d'infractions :

le versement d'une indemnité d'un montant total de _______________________________euros,

au titre de (détaillez chaque demande par type de préjudice - voir notice -) :

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

une expertise pour déterminer le préjudice corporel subi, l'allocation d'une provision à valoir sur le préjudice, chiffrée à ___________________________________________________________________________ euros.

3/5

Vous avez entrepris les démarches suivantes :

Vous avez déposé une plainte au commissariat ou à la gendarmerie de :

_______________________________________________________________________________________________

Vous avez présenté une demande de dommages et intérêts devant une juridiction.

Précisez la juridiction (nom et ville )_____________________________________________________________

Des actes d'exécution ou des tentatives amiables de recouvrement ont été engagés contre le responsable de l'infraction.

Vous n'avez pas entrepris de démarches, précisez pourquoi : ________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Suite à ces actions, le responsable de l'infraction vous a versé une somme de _________________

_________________________________________________________________________________________ euros.

La procédure judiciaire concernant l'infraction :

Une instruction est en cours. Précisez si vous le pouvez :

- le nom du magistrat saisi : ________________________________________________________

- le n° du dossier d'instruction : ____________________________________________________

Une ou plusieurs décisions de justice ont été rendues. Précisez si vous le pouvez :

- la juridiction : ____________________________________________________________________

- le n° du dossier : __________________________________________________________________

L'indemnisation du dommage par des organismes sociaux :

Les renseignements demandés ci-dessous concernent la victime directe de l'infraction.

- Numéro de sécurité sociale : I__I__I__I__I__I__I__I__I__ I__ I__ I__I __I I__I__I

- Coordonnées de l'organisme : ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

L'organisme de sécurité sociale a versé :

des indemnités journalières

pendant une période de _____________________________________________________ jours.

pour un montant de total de _________________________________________________ euros.

le salaire (ou le traitement) a été maintenu pendant la durée de l'arrêt de travail

L'organisme a reconnu une invalidité au taux de : _____________________________ %

Si vous recevez une rente invalidité, indiquez le montant du capital constitutif :

________________________________________________________________________________ euros.

4/5

S'il s'agit d'un accident du travail :

une demande de prise en charge au régime des accidents du travail a été déposée auprès de l'organisme concerné.

le salaire (ou le traitement) a été maintenu pendant la durée de l'arrêt de travail si vous recevez une rente accident du travail, indiquez le montant du capital constitutif : ___________________________________________________________________ euros.

le dommage est couvert par une compagnie d'assurance ou un autre organisme (précisez ses coordonnées) : ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

et le montant perçu ou à percevoir _____________________________________________________ euros.

si le dommage n'est pas couvert par une compagnie d'assurance ou un autre organisme, précisez pourquoi : _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Précisions sur la situation résultant du dommage :

Vous pouvez apporter les précisions qui vous paraissent utiles sur la perte ou la diminution de vos revenus, l'accroissement de vos charges ou votre inaptitude à exercer une activité professionnelle, résultant du dommage, ou sur la situation matérielle ou psychologique grave dans laquelle l'infraction vous a placé, sur papier libre joint à ce formulaire.

La C.I.V.I. à laquelle vous souhaitez adresser votre demande :

Commission d'Indemnisation des Victimes d'Infractions du tribunal de grande instance de (code postal et commune) :

Code postal I__I__I__I__I__I __________________________________________________________________

Fait le I__I__I__I__I__I__I__I__I à ____________________________________________________________

Signature du demandeur :

N'oubliez pas de joindre à votre demande toutes les pièces justificatives nécessaires à l'examen de votre situation. Vous trouverez la liste des pièces à joindre en page 5 de ce formulaire.

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